Farmakoterapia depresji

W krajach rozwiniętych z każdym rokiem coraz więcej osób stosuje leki przeciwdepresyjne. Powodem jest coraz lepsza rozpoznawalność depresji i innych zaburzeń depresyjno-lękowych. Rośnie też świadomość społeczna problemu, jakim jest ta choroba.

Od kilku dekad zwiększa się znaczenie leków stosowanych w terapii depresji i wygląda na to, że ta tendencja będzie się utrzymywać. Dzieje się to w wymiarze zdrowotnym, ale także ekonomicznym i społecznym. Coraz powszechniejsze stosowanie tych leków stało się ważnym elementem sprawnego funkcjonowania zarówno poszczególnych osób, jak i całego społeczeństwa. Przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych stało się także częścią kultury masowej.

Terapia lekami przeciwdepresyjnymi
Leki przeciwdepresyjne są stosowane, zgodnie ze swoją nazwą, w leczeniu wszystkich postaci depresji. Obecnie obowiązujące klasyfikacje psychiatryczne nie wyodrębniają już tak jednoznacznie depresji o zróżnicowanym podłożu (endogennych, psychogennych i somatogennych). Wprowadzają jednak kategorie epizodu depresyjnego oraz depresji jedno- i dwubiegunowej w przebiegu chorób afektywnych. Dlatego też rozpoznanie zespołu depresyjnego przez lekarza najczęściej wiąże się z rozpoczęciem leczenia jednym z leków przeciwdepresyjnych. Jednakże nazwa tej grupy preparatów, sugerująca ich specyficznie przeciwdepresyjny kierunek działania, jest w pewnym sensie myląca. Leki te mogą być – i bardzo często są – stosowane w całym szeregu innych problemów zdrowotnych. Zaburzenia odpowiadające na leczenie lekami przeciwdepresyjnymi nazywane są w skrócie ARDs (antidepressant-responsive disorders). Toteż pacjent, który przyjmuje leki z tej grupy może cierpieć nie tylko na depresję, ale także na wszystkie postacie zaburzeń lękowych (nerwic), zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia snu, zaburzenia pod postacią somatyczną (psychosomatyczne), bulimię, anoreksję, depresję w przebiegu schizofrenii, a nawet na zaburzenia związane z rzucaniem palenia. Zakres działania tej grupy leków jest więc bardzo szeroki.

Kolejnym czynnikiem wpływającym na szerokie i narastające zastosowanie tej grupy leków jest coraz większa świadomość społeczna na temat tej choroby, jej występowania, objawów i leczenia. Akcje edukacyjne obejmujące publiczne wykłady, a także artykuły w prasie oraz audycje radiowe i telewizyjne przyczyniają się do wzrostu wiedzy społeczeństwa na temat depresji i zwiększają znacząco zachowania potencjalnych pacjentów zorientowane na uzyskanie pomocy psychiatrycznej. Jednym z niewątpliwych społecznych sukcesów takich akcji jest zmiana nastawienia do psychiatrów i leczenia psychiatrycznego. W wielu miejscach w Polsce, zwłaszcza w większych miastach, można przyznać się znajomym i rodzinie do wizyt u psychiatry bez narażenia się na negatywne sądy i odrzucenie społeczne.

Leki przeciwdepresyjne
Wyróżniamy leki przeciwdepresyjne I generacji (klasyczne) oraz II generacji (nowe). Do pierwszej grupy zalicza się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne stosowane od lat 50. XX wieku. Są to substancje, takie jak: amitryptylina, dezipramina, dibenzepina, doksepina, imipramina (niedostępna już w Polsce) i nortryptylina.

Druga grupa obejmuje wszystkie leki przeciwdepresyjne wprowadzone później niż leki trójpierścieniowe. Najbardziej znanym lekiem II generacji, który otworzył nowy etap leczenia depresji, jest fluoksetyna – dostępna i stosowana pod postacią licznych preparatów odtwórczych.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne pomimo swojej wysokiej skuteczności zostały w dużej mierze wyparte z rynku przez leki II generacji. Stało się tak głównie ze względu na wyraźnie lepszą tolerancję nowych leków, które rzadziej powodują działania niepożądane. A jeśli nawet działania tego typu wystąpią, mają one mniejsze nasilenie i są mniej niebezpieczne.

Leki trójpierścieniowe są przepisywane osobom z depresją, w której jest bardzo duże zagrożenie samobójstwem. Niestety ich przedawkowanie bywało skuteczną metodą odebrania sobie życia przez pacjentów. Natomiast leki nowej generacji, nawet przyjęte w znacznie przekroczonej dawce, nie stanowią śmiertelnego zagrożenia.

Szczegółowy podział leków przeciwdepresyjnych oparty jest na mechanizmach ich działania na poszczególne układy neuroprzekaźnikowe w mózgu. Dawniejsze badania wiązały efekt działania tej grupy leków z ich wpływem na neuroprzekaźniki w synapsach układów serotoninergicznego, noradrenergicznego oraz dopaminergicznego. Podstawą tego sposobu myślenia było przekonanie, że w stanach depresji dochodzi do zmniejszenia poziomu tych monoamin w mózgu, a dzięki lekom zwiększa się ich poziom. Takie działanie powodowało ustąpienie objawów. W związku z tym dokonano podziału tej grupy leków na podstawie powinowactw do poszczególnych typów receptorów i transporterów (odpowiadających za wychwyt zwrotny w synapsach) dla serotoniny, noradrenaliny i dopaminy. Nowsze badania wskazują, że efekt działania leków przeciwdepresyjnych może raczej polegać na ich wpływie na neuroplastyczność mózgu.

Tabela obrazuje szerokie spektrum leków zaliczanych do grupy przeciwdepresyjnych. Wiele leków jest stosowanych jako preparaty odtwórcze. W szczególności dotyczy to leków z grupy SSRI (selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny), które są najczęściej na świecie stosowanymi lekami przeciwdepresyjnymi. Większość z nich dostępna jest pod postacią co najmniej kilku lub kilkunastu preparatów odtwórczych. Ich dodatkową zaletą jest niższa cena i duża dostępność dla większości pacjentów.

Są to leki o wysokiej skuteczności w większości przypadków zaburzeń depresyjnych, nerwicowych i wielu innych (np. bulimia). Są one zwykle bardzo dobrze tolerowane, a ich działania niepożądane (np. nudności), jeśli występują, to w większości przypadków wyłącznie w początkowym okresie terapii. Najbardziej zaawansowanym technologicznie preparatem z tej grupy jest escitalopram (S-enancjomer citalopramu). S-enacjomer jest efektywny klinicznie, natomiast R-enancjomer tej samej substancji nie wykazuje pożądanej aktywności przeciwdepresyjnej. Escitalopram jest najsilniejszym stosowanym selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny, dwukrotnie silniejszym niż citalopram, czyli „macierzysta” dla niego substancja.

Skuteczność działania
Generalnie uważa się, że skuteczność wszystkich leków przeciwdepresyjnych jest porównywalna. W związku z tym dobór leku opiera się na cechach klinicznych depresji (np. obecność lęku i niepokoju) oraz na profilu działań niepożądanych. Istnieją doniesienia wskazujące na wyższą skuteczność wenlafaksyny i escitalopramu w grupach osób z depresją odporną na leczenie innymi lekami przeciwdepresyjnymi. Jednak chory z cechami depresji może być z powodzeniem leczony większością wymienionych wyżej leków. Badania wskazują także, że im cięższa depresja, tym większą pomoc może przynieść przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych.

Wiele leków przeciwdepresyjnych ma niekorzystny wpływ na funkcje seksualne leczonych nimi osób. Lekiem o unikalnym mechanizmie działania jest bupropion, który jest inhibitorem wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny. Lek ten ma działanie nasilające przekaźnictwo dopaminergiczne i w związku z tym może być stosowany u osób z anhedonią (utratą możliwości przeżywania przyjemności i satysfakcji), z brakiem motywacji, spowolnieniem, a także w sytuacjach występowania dysfunkcji seksualnych.

Lekiem o wysokiej skuteczności przeciwdepresyjnej i mechanizmie działania zależnym od dawki jest wenlafaksyna. Jest ona dostępna także w postaci preparatów o przedłużonym działaniu (XR). W wyższych dawkach ma ona podwójny mechanizm działania: hamuje wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny. Warto wspomnieć, że w badaniach klinicznych lek ten okazywał się skuteczny w depresjach lekoopornych.

Poszukiwania nowych preparatów
Wciąż trwają poszukiwania nowych leków przeciwdepresyjnych. Przykładem takiego leku o odmiennym mechanizmie działania jest agomelatyna. Oddziałuje ona na układ melatoniny – jest stabilnym analogiem melatoniny. Agomelatyna jest agonistą receptorów melatoninergicznych, oprócz tego działa na jeden z podtypów receptorów serotoninergicznych. Wskazywano, że lek ten oprócz działania przeciwdepresyjnego normalizuje rytm dobowy i przyspiesza wystąpienie fazy snu.

W najcięższych postaciach depresji o długotrwałym przebiegu nadal z powodzeniem stosuje się zabiegi elektro­wstrząsowe (EW). W depresji sezonowej stosowana jest fototerapia, czyli leczenie światłem.

Leczenie przeciwdepresyjne jest procesem długoterminowym. Jedną z najważniejszych klinicznie cech wszystkich aktualnie stosowanych leków przeciwdepresyjnych jest opóźniony początek działania (po około 2 tygodniach regularnego przyjmowania). W ciągu kolejnych kilku tygodni działanie przeciwdepresyjne rozwija się, od początkowych drobnych symptomów poprawy, aż do pełnej efektywności działania leku. Dopiero po 4-6 tygodniach od rozpoczęcia przyjmowania leku można ocenić, czy przynosi on pożądany skutek. Nie oznacza to jednak, że w tym czasie obserwujemy pełną skuteczność działania leku. Poprawa stanu klinicznego pacjenta może rozwijać się w kolejnych okresach terapii.

W pierwszym epizodzie depresji czas trwania leczenia powinien wynosić co najmniej 6 miesięcy od momentu uzyskania poprawy klinicznej. W przypadku kolejnych epizodów leczenie bywa dłuższe, trwa niekiedy 2-3 lata. Najczęściej jest ono dobrze tolerowane, a leki przeciwdepresyjne nie powodują uzależnienia. Zdarzające się niekiedy objawy odstawienia występują częściej w przypadku leków o krótkim okresie półtrwania. Zalecane jest więc stopniowe odstawianie leków przeciwdepresyjnych. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że nie należy przerywać leczenia przeciwdepresyjnego w okresie jesienno-zimowym oraz w okresach zwiększonego nasilenia stresu (przeprowadzka, egzaminy, choroba członka rodziny itp.).

Działanie leków przeciwdepresyjnych obejmuje ustąpienie objawów depresji, takich jak: obniżenie nastroju, brak energii, ustąpienie anhedonii i normalizacja snu. W większości są one także skuteczne w leczeniu lęku, napięcia i drażliwości. Często zgłaszanym przez pacjentów subiektywnym efektem działania leków przeciwdepresyjnych jest nabranie większego dystansu emocjonalnego do drobnych problemów, zmniejszenie łatwości „denerwowania się”, ustąpienie „przejmowania się nieważnymi sprawami.”

Wpływ leków na mózg
Aktualnie prowadzone badania wskazują, że działanie leków przeciwdepresyjnych może wiązać się z ich wpływem na neuroplastyczność mózgu. Neuroplastyczność to zjawisko fizjologiczne polegające na plastycznych zmianach we właściwościach, a nawet budowie komórek nerwowych mózgu pod wpływem działania bodźców ze środowiska. Neuroplastyczność to właściwość układu nerwowego, która zapewnia jego zdolność do adaptacji do zmieniających się warunków życia, samonaprawy oraz uczenia się i zapamiętywania. Jednym z jej przejawów jest neurogeneza, czyli pojawianie się nowych komórek nerwowych w określonych obszarach mózgu. Innym – zdolność komórek nerwowych do tworzenia i rozbudowywania połączeń pomiędzy sobą. Ta naturalna plastyczność mózgu ulega poważnemu zaburzeniu pod wpływem silnego, a zwłaszcza długotrwałego stresu. Istniejące dane wskazują, że leki przeciwdepresyjne mogą przywracać neuroplastyczność mózgu i być może w ten sposób wywierać swoje korzystne działanie. Jeśli badania te znajdowałyby nadal swoje potwierdzenie, oznaczałoby to, że leki przeciwdepresyjne wywierają rzeczywisty wpływ terapeutyczny, a nie wyłącznie chemiczny i objawowy w depresji.