Klauzula sumienia dla farmaceutów – problem nie tylko katolików

Z Małgorzatą Prusak, przewodniczącą gdańskiego oddziału Stowarzyszenia Farmaceutów Katolickich, rozmawia Ewa Kanafa z Młodej Farmacji – Gdańsk.

Co to jest klauzula sumienia dla farmaceutów?

Klauzula sumienia odnosi się do prawa, w przypadku naszego zawodu – do prawa farmaceutycznego. Gdy prawo nakazuje coś, co jest niezgodne z wartościami osoby, która ma to wykonać, powstaje konflikt pomiędzy obowiązkiem prawnym a obowiązkiem wewnętrznym płynącym z sumienia. Można to rozwiązać na dwa sposoby: łamiąc swoje sumienie albo stosując tzw. sprzeciw sumienia. Przykładowo, lekarze mają „sprzeciw sumienia” odnośnie wykonania aborcji, na którą ustawa w niektórych sytuacjach zezwala.
W przypadku farmaceutów głównie wydawanie tzw. „pigułek po” budzi moralny sprzeciw. Wydawanie środków antykoncepcyjnych jest także dla niektórych etycznie wątpliwe. Mechanizm działania tych produktów jest złożony i nie można wykluczyć, że wpłynie na zagnieżdżenie zarodka. Trudno powiedzieć, jakie jest prawdopodobieństwo – może być tak, że u jednej kobiety nigdy nie zadziała przeciwzagnieżdżeniowo, a u innej będzie ciągle działać właśnie w ten sposób. Klauzula sumienia dotyczyłaby w Polsce właśnie tych produktów.

Tam, gdzie dopuszczane jest wspomagane samobójstwo albo eutanazja, w aptekach szpitalnych przygotowuje się zestawy do eutanazji, a w aptekach otwartych – produkty służące do wspomaganego samobójstwa, które różni się od eutanazji tym, że wykonuje się je samemu w domu, a nie w szpitalu przy pomocy lekarza. Jeśli chodzi o zapis prawny, najlepiej gdyby był on szerszy i odnosił się do sumienia farmaceuty, a nie ograniczał się do konkretnych produktów leczniczych, które z czasem mogą się zmieniać.

Czyli można by odmówić wydania – podając skrajny przykład – chociażby witaminy C, jeśli ktoś wytłumaczyłby to swoim sumieniem?

Nie można zapominać, że farmaceuta nie jest osobą pozbawioną rozsądku, więc korzystanie z klauzuli sumienia powinno być rozważne, i tylko w takich wypadkach, kiedy nie da się tego uniknąć. Obecnie trwa także dyskusja na temat prezerwatyw. Produkty te tak naprawdę nie podlegają pod pojęcie „sprzeciw sumienia”, bo w myśl ustawy, która teraz obowiązuje, kierownik apteki powinien zapewnić dostęp do produktów leczniczych i wyrobów medycznych w ilości odpowiadającej zapotrzebowaniu danego rejonu, farmaceuta zaś ma wydawać ten produkt leczniczy, a w przypadku jego braku – sprowadzić go. Prezerwatywy nie są wyrobem medycznym ani produktem leczniczym, zatem w świetle prawa apteka nie ma obowiązku ich posiadania, są one normalnym towarem, klauzula zatem w żaden sposób nie zmieni tego stanu rzeczy.

Z inicjatywy gdańskiego oddziału Stowarzyszenia Farmaceutów Katolickich powstała strona www.sumienie-farm.pl. W jaki jeszcze sposób stowarzyszenie angażuje się na rzecz rozpropagowania klauzuli sumienia dla farmaceutów?

Dotychczas w różny sposób uświadamialiśmy, że w ogóle istnieją sytuacje, kiedy w praktyce aptecznej dochodzi do konfliktu sumienia. Mamy za sobą publikacje, wystąpienia publiczne, rozmowy z osobami ze środowiska farmaceutycznego. Na ostatnim Naukowym Zjeździe Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego również poruszaliśmy ten temat. W lutym powstała strona www.sumienie-farm.pl. Szczerze powiedziawszy, nie spodziewaliśmy się aż tak dużego zainteresowania i nie byliśmy przygotowani na taki rozgłos po pojawieniu się tej strony. Stworzyliśmy ją z zamysłem zwiększenia świadomości, pokazania, że taki problem w ogóle istnieje. Nie jest to próba zdobycia podpisów w celu złożenia inicjatywy obywatelskiej, gdyż z prawnego punktu widzenia nie mogą być one zbierane przy pomocy internetu. Akcja ta jedynie wyraża społeczne poparcie dla takich zmian. Spory odzew różnych środowisk zmobilizował nas w kierunku działania na rzecz zmian odpowiednich ustaw.

Nawet wśród farmaceutów katolickich – jak w każdym środowisku – podejście do klauzuli sumienia jest różne. Sumienie kształtuje się bowiem przez całe życie. Niektórzy zapewne będą stosować klauzulę sumienia tylko odnośnie „pigułki po” – będzie to oczywiście większy procent osób niż w przypadku antykoncepcji.

Skąd w ogóle wziął się pomysł na wprowadzenie klauzuli sumienia dla farmaceutów w Polsce?

Współpracujemy ze stowarzyszeniami z innych krajów, m.in. należymy do Światowej Federacji Farmaceutów Katolickich – International Federation of Catholic Pharmacists (FIPC – skrót pochodzi od nazwy francuskiej), skupiającej farmaceutów z Włoch, Hiszpanii, Niemiec, Czech i innych krajów europejskich. Co dwa lata odbywa się międzynarodowy kongres FIPC, podczas którego poruszane są różne problematyczne tematy, m.in. właśnie klauzula sumienia. Ostatni taki kongres był w Polsce, w Poznaniu, w 2009 roku. W Stanach Zjednoczonych społeczna debata na temat sprzeciwu sumienia rozgorzała w 2005 roku, a w 2006 roku wprowadzono klauzulę w niektórych stanach. W Anglii istnieje już taki zapis i farmaceuci z niego korzystają. Tylko w niektórych europejskich państwach (Czechy, Irlandia, Niemcy, Włochy, Polska) levonorgestrel w przypadku antykoncepcji doraźnej jest środkiem wydawanym na receptę, w Finlandii i Anglii obowiązuje ograniczenie wiekowe – min. 15-16 lat, poza tym jest on dostępny bez recepty. Jakiś czas temu w Hiszpanii wprowadzono „pigułkę po” bez recepty, co wywołało protest tamtejszych farmaceutów. Mimo że ten preparat jest stosowany bez wskazania lekarskiego, zobowiązuje się farmaceutów do jego wydawania. Niektórzy muzułmanie są także przeciwko stosowaniu takich preparatów, jak również osoby niewierzące w Boga. Chcę podkreślić, że nie jest to tylko katolicki problem i nie tylko w naszym kraju działa się w tym kierunku.

Jak wiadomo, środki antykoncepcyjne są stosowane w leczeniu różnych schorzeń, na przykład w celu regulacji cyklu miesięcznego. Czy farmaceuta może dociekać, z jakim zamiarem lek ma być stosowany?

Środki antykoncepcyjne czasami stosuje się do leczenia. Bywają przypadki, gdy zachodzi taka konieczność. Zdania ginekologów są jednak podzielone. Niektórzy stosują je nagminnie, inni z dużą rezerwą. Oprócz trzech preparatów, pozostałe mają wskazania wyłącznie w celach antykoncepcyjnych. Stosowanie tych leków poza wskazaniami podpada pod eksperyment medyczny. Niemniej jednak, czasami lekarze przepisują te preparaty na zasadzie zwyczajowej, wbrew regulacjom prawnym.
Nie powinno dochodzić do sytuacji, w której farmaceuta musiałby wprost pytać pacjenta, na co dany lek został przepisany, i wtedy dopiero podejmować decyzję czy go wydać. Choć muszę przyznać, że zdarzały się sytuacje, w których sama zapytałam, w jakim celu pacjentka kupuje tego typu preparat. Było to na początku mojej pracy w aptece, i odmowa sprzedaży tych środków bardzo dużo mnie kosztowała, i ciągle jest bardzo stresująca. Teraz myślę, że nie należy tego robić, informuję pacjentki, że nie sprzedaję środków antykoncepcyjnych z określonych powodów. Sprzedaję je dopiero wtedy, gdy pacjentka wspomni o tym, że środki te są jej potrzebne do leczenia. Tak naprawdę nie widzę obecnie lepszego wyjścia z tej sytuacji, jest ona bardzo trudna także dla farmaceuty. Z drugiej strony zdarza się przecież, że odnośnie innych produktów pytam, w jakim celu są zapisane (na przykład, gdy trudno odczytać nazwę) i tutaj obie strony, pacjenci i farmaceuci, traktują to normalnie, i nie odczytują tej sytuacji jako przekroczenie granic. Niektórzy farmaceuci zakładają z góry, że wszystkie te środki są zapisywane pacjentkom wyłącznie do leczenia. W ten sposób rezygnują ze sprzeciwu sumienia.

W jaki sposób farmaceuci mogą odmawiać wydania leków o działaniu przeciwzagnieżdżeniowym? Czy jest to zgodne z prawem? Jakie mogą być konsekwencje odmowy wydania leku?

Nie tylko farmaceuci należący do naszego stowarzyszenia odmawiają sprzedaży takich leków. Znam takie przypadki, gdy farmaceuci zgłaszali swoim kierownikom, że nie chcą sprzedawać takich środków. Pozwalano im, aby po prostu informowali pacjentów, że nie ma ich w aptece, mimo że były. Osobiście nie byłabym w stanie skłamać pacjentce w takiej sytuacji, jednakże rozumiem dylematy osób, które to robią. To pokazuje, z jak dużym problemem mamy do czynienia. Szczególnie dotyczy to „tabletek po”. W przypadku stosowania tych produktów, oprócz intencji działania przeciw poczęciu, dochodzi intencja skierowana przeciw dziecku, a więc stosując ten środek, dopuszcza się mentalnie działanie utrudniające zagnieżdżenie zarodka. Farmaceuta poprzez dostarczenie takiego środka występuje też przeciw ewentualnie poczętemu dziecku, gdyż ma też w tym swój udział.

Niektórzy nie aprobują antykoncepcji nie tylko z przyczyn medycznych, ale też światopoglądowych, czy religijnych. Niejednokrotnie osoby te poddają się, sprzedają te środki, a później się z tego spowiadają. Obecnie niektórzy katoliccy właściciele i kierownicy prowadzą apteki (osobiście znam trzy), które nie mają na stanie żadnych środków antykoncepcyjnych, nawet antykoncepcji hormonalnej. Był taki przypadek, że pacjentka – chcąc kupić spiralę – usłyszawszy, że w tej aptece jej nie dostanie, zgłosiła to do nadzoru farmaceutycznego. Nadzór nakazał aptece sprowadzić spiralę i wydać ją pacjentce.

Czy uważa pani, że wiedza farmaceutów o środkach antykoncepcyjnych jest za mała? Wiadomo mi, że na niektórych uczelniach zagadnienie to jest poruszane w bardzo małym stopniu, a wiedzę zyskują tylko ci, którzy doczytają na ten temat we własnym zakresie.

Wiedza w zakresie samego mechanizmu działania środków antykoncepcyjnych jest faktycznie tylko ogólna, powierzchowna. Pacjentki mają świadomość tego, że omawiane specyfiki są tworzone na bazie hormonów, i jako takie posiadają dużo skutków ubocznych, przez to starają się podchodzić do nich ostrożnie. Sama spotkałam się kiedyś z receptą, na której zapisane były równocześnie trzy środki: przeciwdepresyjny, antykoncepcyjny i leczący żylaki. Przecież te preparaty wykazują wzajemne oddziaływanie i wykluczają jednoczesne zastosowanie; sam środek antykoncepcyjny może zwiększyć ryzyko depresji i chorób zakrzepowych.
W ulotkach dołączonych do środków antykoncepcyjnych często jest bardzo mało, bądź nie ma w ogóle informacji dotyczących sposobu działania. Odnosi się to również do działania przeciwzagnieżdżeniowego. Porównywałam ulotki polskie i angielskie z wiedzą zawartą w podręcznikach akademickich. Jestem zaniepokojona, ponieważ często informacje zawarte w ulotkach są niepełne, niejasne, trudne do zrozumienia. Bywa, że treść polska i angielska różni się. Skutkiem tego pacjenci nie są w stanie ocenić danych produktów, również pod względem etycznym.

Świadomość pacjentów co do działania tych leków jest jeszcze mniejsza niż farmaceutów. Na którym etapie leczenia można, pani zdaniem, to zmienić? Czy właściwą osobą do uświadomienia pacjenta jest ginekolog, czy może farmaceuta?

Na pewno nie można uogólnić, że wszyscy ginekolodzy nie informują pacjentek o skutkach stosowania danych środków, i że nie sprawdzają, czy u pacjentki można określony lek zastosować. Niemniej jednak, takie sytuacje się zdarzają. W aptece często można zaobserwować, że kobieta nie wie, jak działa przepisany jej preparat. Farmaceuci przy produktach innego rodzaju starają się doradzić i dopełnić wiedzę pacjentów o wybranym specyfiku. Pacjentka nie musi wtedy bazować jedynie na autorytecie lekarza. Gdy jednak mowa o środkach antykoncepcyjnych, trudno jest nawiązać dialog z pacjentem. Wynika to z charakteru antykoncepcji. Taka rozmowa wymaga dużej otwartości z obu stron. W mojej praktyce staram się przynajmniej zapytać pacjentkę, czy chciałaby dowiedzieć się czegoś więcej o tych produktach. Trzeba dodać, że farmaceuta jest specjalistą od leku, i ponosi odpowiedzialność za właściwie przekazywanie informacji. W niektórych krajach przykłada się większą wagę niż u nas do tego obowiązku farmaceuty.

W czasopismach dla kobiet i młodych dziewczyn promuje się styl życia „z pigułką” albo „z plastrem”. Występuje pewne przyzwolenie społeczne i reklamowe dla tego typu zachowań. Przez to uznaje się je po prostu za dobre, co często nie jest zgodne z prawdą. W tym gąszczu trudno jest się przebić z rzetelną informacją, że to jednak nie jest takie dobre, na jakie wygląda. Dla przykładu, stosowanie tych środków u bardzo młodych dziewcząt może wywołać nieodwracalne zaburzenia w rozwoju organizmu i równowadze hormonalnej, których efektem mogą być trudności lub niemożność zajścia w ciążę. Wykonuje się też mało badań naukowych odnośnie szkodliwego działania tych środków, po prostu nie są finansowane. Ostatnio głośna staje się sprawa udarów po zastosowaniu plastrów.

Źródłem wiedzy o środkach antykoncepcyjnych są też fora internetowe. Wbrew pozorom, czasami nie jest to najgorsze źródło informacji. Widać, że kobiety chcą dbać o swoje zdrowie, nie chcą bezmyślnie stosować antykoncepcji, szukają sprawdzonych źródeł i wymieniają się zdobytą wiedzą.

Wiedzę na temat środków antykoncepcyjnych wśród pacjentów mogą zwiększyć kampanie społeczne, rozmowy. Jeśli chodzi o farmaceutów, można poprawić ją poprzez szkolenia, publikacje, poszerzenie tego tematu w programie studiów.

Jakie są dalsze plany stowarzyszenia odnośnie klauzuli sumienia?

Chcemy zgłosić propozycję zmian w prawie farmaceutycznym. Trudno ocenić, na ile będzie ona przyjęta, być może wywoła jeszcze większe kontrowersje. Z drugiej strony, obecna dyskusja podnosi też temat prestiżu zawodu farmaceuty, który w ostatnich latach podupadł. Dyskusja medialna pokazuje, że farmaceuci często są traktowani po prostu jak sprzedawcy. A farmaceuta, jak każdy, ma też swoje wartości. Ta walka o sprzeciw sumienia jest jednocześnie walką o przywrócenie istotnej roli zawodu farmaceuty w procesie leczenia pacjentów. Podział środowiska i konkurencyjność, niestety, coraz częściej spychają na drugi plan pierwotne powołanie farmaceuty – ochronę i troskę o życie każdego pacjenta.

Dziękuję za rozmowę.

Fragmenty ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne

Art. 95. 1. Apteki ogólnodostępne są obowiązane do posiadania produktów leczniczych i wyrobów medycznych w ilości i asortymencie niezbędnym do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych miejscowej ludności (…).  
Art. 95.3. Jeżeli w aptece ogólnodostępnej brak poszukiwanego produktu leczniczego, w tym również leku recepturowego, farmaceuta, o którym mowa w art. 88 ust. 1, powinien zapewnić jego nabycie w tej aptece w terminie uzgodnionym z pacjentem.  
Art. 96.4. Farmaceuta i technik farmaceutyczny mogą odmówić wydania produktu leczniczego, jeżeli jego wydanie może zagrażać życiu lub zdrowiu pacjenta.  
Art. 96.7. Minister właściwy do spraw zdrowia, a w odniesieniu do aptek szpitalnych i zakładowych podległych Ministrowi Obrony Narodowej i Ministrowi Sprawiedliwości odpowiednio Minister Obrony Narodowej i Minister Sprawiedliwości, określa, w drodze rozporządzenia, wydawanie z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych, uwzględniając w szczególności:
2) przypadki, kiedy można odmówić wydania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego (…).