Jak złagodzić menopauzę

Wywiad z prof. Romualdem Dębskim, kierownikiem Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie.

Panie profesorze, czy medycyna zna sposoby, aby opóźnić pojawienie się menopauzy?

Niestety, nie. Medycyna nie zna sposobu na przesunięcie okresu menopauzy. Choć warto wspomnieć, że wchodzenie w ten okres przesunęło się w ciągu ostatnich stu lat, ale bardzo niewiele, około roku. Zwykle kobiety wchodzą w okres menopauzy między 45. a 55. rokiem życia. Nawet zablokowanie czynności jajników nie zmniejsza procesu tzw. apoptozy, czyli naturalnej, zaprogramowanej śmierci komórek jajowych. Te pęcherzyki, które nie dojrzewają, również obumierają. To pewnego rodzaju mądrość natury, ale też i jej głupota.

Mądrość i głupota?

Tak. To wielka mądrość natury, że w pewnym momencie kończą się możliwości rozrodcze kobiety. Jeśli osiemdziesięciolatka zaszłaby w ciążę, to nie udałoby się jej wychować dziecka, nie miałoby ono szans na rozwój. W ornitologii jest pojęcie ptaków gniazdowników i zagniazdowników. Zagniazdownik wykluwa się z jaja i sam daje sobie radę. Gniazdownik natomiast wymaga opieki, inaczej nie poradzi sobie i umrze. My jesteśmy takimi gniazdownikami.

Z kolei ewolucyjną głupotą można określić to, że u kobiety czynność hormonalna jajników jest ściśle związana z czynnością rozrodczą. U mężczyzn są to zjawiska rozłączne, gdyż inne grupy komórek produkują plemniki, a inne hormony. U kobiet ta sama komórka, która tworzy pęcherzyk Graafa, produkuje też hormony. Czyli jeśli nie ma komórek zdolnych do zapłodnienia, to również nie ma hormonów. I to jest właśnie ten błąd natury, gdyż menopauza, która jest zjawiskiem fizjologicznym, wcale nie jest korzystna dla kobiety. Najlepiej byłoby, żeby nie miała ona już zdolności rozrodczych, ale by zachowała czynność hormonalną. U mężczyzn stężenie hormonów wraz z wiekiem również się obniża, ale ten spadek następuje liniowo. U kobiety wszystko dzieje się gwałtownie, w ciągu kilku miesięcy.

Dlaczego jedna kobieta wchodzi w okres menopauzy w wieku 45, a inna w wieku 55 lat?

To sprawa indywidualna. Wiele zależy od genów: u córki menopauza pojawia się w podobnym wieku jak u jej matki. Często zdarza się, że kobiety, które wcześnie zaczęły miesiączkować, wchodzą w menopauzę nieco później niż te, które pierwszy okres miały bardziej odsunięty w czasie.

Dużą rolę odgrywają też inne kwestie. Nie tak dawno miałem w klinice pacjentkę, która weszła w okres menopauzy w wieku 29 lat. Przedwczesna menopauza też się zdarza. Najczęściej jest ona związana z jakimś schorzeniem autoimmunologicznym, kiedy to organizm wytwarza przeciwciała, które niszczą tkanki jajnika.

Dla wielu kobiet bardzo trudnym okresem jest tzw. premenopauza, czyli kilka lat przed ostatnim krwawieniem. Często już wtedy pojawiają się nieprzyjemne dolegliwości: uderzenia gorąca, zlewne poty…

Tak, są one spowodowane zachwianiem równowagi hormonalnej. To tzw. objawy wypadowe. Polegają one na zaburzeniach cyklu miesięcznego, podwyższeniu stężenia hormonu FSH we krwi i obniżeniu estradiolu. Kobiety skarżą się na uderzenia gorąca, a potem zimne dreszcze, nagłe zaczerwienienia twarzy, nocne poty, zaburzenia nastroju, kołatanie serca, uczucie lęku, przygnębienie, zaburzenia koncentracji i pamięci.

Czy preparaty sojowe mogą zmniejszać objawy wypadowe?

Preparaty sojowe są paraalternatywą dla hormonów. Prawda jest taka, że są to suplementy diety i nikt nie badał ich biodostępności, skuteczności i skutków ubocznych. To po prostu bardzo słabe dawki estrogenów. Spożywanie dużej ilości produktów sojowych czy suplementów diety zawierających soję nie ma wpływu na czynność jajników. Zresztą np. Japonki, które jedzą dużo produktów sojowych, wchodzą w okres menopauzy akurat wcześniej niż Polki.

Preparaty, o które pani pyta, dają kobietom poczucie bezpieczeństwa. W leczeniu objawów wypadowych menopauzy bardzo duże znaczenie ma psychika. Objawy te mają w dużej mierze podłoże neurohormonalne. Wykazano, że dla konkretnych objawów efekt placebo wynosi około 40 proc. Czyli prawie połowa kobiet, prowadzona przez lekarza w rozsądny sposób, jest w stanie funkcjonować lepiej.

Czy hormonalna terapia zastępcza (HTZ) w okresie menopauzy to dobre wyjście dla każdej kobiety?

Nie, niektórym kobietom hormony wcale nie są potrzebne. Po ustaniu miesiączki czują się dobrze, a nawet lepiej niż wcześniej. 80 proc. kobiet ma objawy wypadowe. Ich nasilenie stopniowo się zmniejsza. Najczęściej trwają 2-3 lata. Ale jest też grupa pań – około 20 proc. – które już zawsze będą miały objawy wypadowe. Będą one tak samo silne w wieku 50, 60 czy 80 lat.

Czyli tylko te 20 proc. kobiet powinno stosować HTZ?

Nie. W krajach zachodnich około 50 proc. kobiet stosuje HTZ, w Polsce – kilka, kilkanaście procent. Hormonalna terapia zastępcza jest wskazana u kobiet, które mają bardzo nasilone dolegliwości wypadowe. Nic wtedy nie jest tak skuteczne jak HTZ. Wskazaniem jest również atrofia urogenitalna, czyli wszystkie zmiany, które obejmują pęcherz moczowy, pochwę, pojawiającą się suchość, pieczenie w przedsionku pochwy, bolesność przy współżyciu.

Kobiety zwykle stosują HTZ przez 2-3 lata. Po tym czasie dolegliwości albo bardzo się zmniejszają, albo ustępują. Istnieje jednak niewielka grupa kobiet, która – aby złagodzić nieprzyjemne objawy – musi cały czas brać leki.

Czy są jakieś inne korzyści ze stosowania HTZ?

Mówi się, że HTZ to niezła profilaktyka pierwotna chorób układu krążenia. Jeśli zdrowa kobieta wchodzi w okres menopauzy w wieku 45 lat, to w przypadku gdy nie będzie przyjmowała hormonów, istnieje bardzo duże ryzyko, że za 10 lat będzie miała zawał serca. Na choroby sercowo-naczyniowe umiera więcej kobiet niż mężczyzn, ale umierają one w późniejszym wieku, gdy przestają chronić je estrogeny.

Stosując hormonalną terapię zastępczą, kobieta nie tylko będzie lepiej się czuła, ale będzie też dłużej żyła. Ważne jest jednak, by HTZ zacząć stosować już na samym początku menopauzy. Rozpoczęcie tej terapii kilka lat po ustaniu miesiączki nie ma sensu, ponieważ zmiany pomenopauzalne zajdą już tak daleko, że podawanie hormonów przyniosłaby więcej szkody niż pożytku.

Dwa lata temu trzy towarzystwa naukowe: Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, Kardiologiczne oraz Menopauzy i Andropauzy opracowały wspólne stanowisko, w którym zwrócono uwagę, że zastosowanie w odpowiednim czasie preparatów zawierających estrogeny może zmniejszyć ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego. Pół roku później podobne stanowisko wyrazili amerykańscy naukowcy.

Mówi się też, że HTZ może zahamować osteoporozę, która jest bardzo częstym problemem kobiet po menopauzie. Czy to prawda?

Tak. W wieku około 30 lat wszyscy mamy tzw. szczytową masę kostną, później zaś cały czas następuje jej utrata, mniej więcej o 0,5-1 proc. rocznie. W pierwszych latach menopauzy dochodzi do gwałtownego przyspieszenia utraty masy kostnej, rocznie nawet o 7-8 proc. Tak więc przez te kilka lat kobieta może stracić nawet połowę masy kostnej. Terapia hormonalna to hamuje, ale trzeba pamiętać, że po jej odstawieniu problem powraca. Jeśli kobieta nie ma objawów wypadowych, a tylko małą gęstość kości, to zamiast hormonów powinna przyjmować bisfosfoniany, które hamują utratę masy kostnej nawet na długo po zaprzestaniu ich stosowania. Jeśli jednak kobieta ma małą gęstość kości i oprócz tego objawy wypadowe, to lepiej włączyć HTZ. Bardzo dobre efekty przynosi połączenie tych dwóch terapii.

Na początku wszyscy zachłysnęli się możliwościami HTZ. Jednak potem coraz więcej zaczęto mówić o jej skutkach ubocznych, m.in. o nowotworach piersi. Czy rzeczywiście podawanie hormonów może być niebezpieczne?

Przeprowadzono wiele badań na ten temat. Wskazują one na to, że znaczna część nowotworów piersi jest uwarunkowana hormonalnie. Jednoznacznie udało się jednak wykazać, że estrogeny nie są czynnikiem, który powodowałby pojawienie się nowotworu. Mogą natomiast przyspieszyć jego rozwój. Największe ryzyko istnieje przy terapii skojarzonej: estrogenowo-progestagenowej, a także w przypadku wydłużenia endogennej czynności jajników. Na przykład kobieta, która zaczęła miesiączkować w wieku 10 lat, a w menopauzę weszła w wieku 55 lat, była pod wpływem estrogenów przez 45 lat. Natomiast ta, która miała pierwszą miesiączkę w wieku 15 lat, a ostatnią jako czterdziestopięciolatka, była pod wpływem tych hormonów przez 30 lat. Jeśli tej drugiej przez 15 lat będziemy podawać hormony, to ryzyko zachorowania na nowotwór piersi będzie u niej dokładnie takie samo jak u tej pierwszej kobiety.

Miałem w swojej praktyce lekarskiej kilka pacjentek, u których w trakcie terapii hormonalnej rozpoznano nowotwór piersi. Każda z nich co roku miała robione badanie mammograficzne i wszystkie zmiany miały tylko po kilka milimetrów średnicy. Pacjentki te zostały zoperowane i wyleczone. Żyją, są zdrowe, a dwie z nich wróciły do terapii hormonalnej – podjęły taką świadomą decyzję. Warto pamiętać, że u sześćdziesięciokilkuletniej kobiety istnieje około 4 proc. ryzyka, że umrze z powodu raka piersi i ponad 50 proc., że przyczyną śmierci będzie choroba sercowo-naczyniowa.

Która droga podawania hormonów jest bardziej skuteczna i bezpieczna: doustna czy transdermalna?

Najpopularniejsza jest droga doustna. Ale oczywiście można też ominąć przewód pokarmowy, czyli np. przykleić plaster, zrobić zastrzyk, włożyć pierścień dopochwowy czy wkładkę domaciczną z progestagenem. Są medyczne i pozamedyczne argumenty przemawiające za podawaniem hormonów w określony sposób. Przykładowo, gdy kobieta ma kamicę pęcherzyka żółciowego, zaburzenia wchłaniania, choroby wrzodowe, to na pewno lepiej zastosować inny sposób podania niż doustny. Terapia transdermalna nie ma wpływu na układ krzepnięcia. Dlatego dla pacjentki, która ma problemy zatorowo-zakrzepowe, a chce brać HTZ, lepszym wyjściem jest terapia przezskórna. Będzie ona też korzystniejsza dla pacjentek z nadwagą, chorobami tarczycy, nadciśnieniem (terapia transdermalna lekko obniża ciśnienie). Z kolei jeżeli kobieta ma podwyższone stężenie cholesterolu, to korzystniejsza dla niej będzie terapia doustna, gdyż spowoduje wytworzenie innych frakcji lipidowych, a w konsekwencji obniżenie poziomu cholesterolu.

Warto też pamiętać, że znakomita większość badań na temat efektu kardioprotekcyjnego, które zostały przeprowadzone na świecie (głównie w USA), dotyczyła właśnie terapii doustnej. We Francji przeprowadzono badanie, które wskazywało na to, że przy stosowaniu preparatów przezskórnych efekt jest podobny. Tym niemniej to tylko jedno badanie, podczas gdy dla terapii doustnej było ich znacznie więcej.

Jak widać, nie ma jednego rodzaju terapii hormonalnej, która byłaby idealna dla każdej kobiety. Jest to zawsze żonglerka: i dawką, i sposobem podawania, po to, by wybrać najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą formę terapii dla kobiety.

Dziękuję za rozmowę.