Grzybicze zapalenie pochwy

Leczenie zmian zapalnych pochwy i sromu stanowi jeden z głównych problemów klinicznych występujących w ambulatoryjnej opiece ginekologicznej. Wśród nich zapalenia grzybicze występują w formie pojedynczego epizodu u około 75 proc. kobiet, a u pozostałych mają one charakter nawracających infekcji.

Za utrzymywanie prawidłowego stanu zdrowia pochwy odpowiedzialne są bakterie zasiedlające. Ekosystem pochwy podlega ciągłym zmianom. Dominującymi bakteriami prawidłowej flory pochwy są bakterie z rodzaju Lactobacillus. Na utrzymanie prawidłowej równowagi mikrobiologicznej ma wpływ bardzo wiele czynników: wiek, okres cyklu miesiączkowego, ciąża, zakażenia, antykoncepcja, częstość stosunków płciowych, liczba partnerów seksualnych, praktyki higieniczne (np. irygacje), a także choroby przewlekłe lub zakaźne oraz stosowane leki (w tym antybiotyki).

W szerzeniu się grzybic narządów płciowych dużą rolę odgrywają czynniki środowiskowe, noszenie nieprzewiewnych ubiorów i bielizny syntetycznej, kontakty płciowe z licznymi partnerami, korzystanie z ogólnodostępnych obiektów, takich jak: hale sportowe, baseny, kluby fitness.

Patogeneza
Za główny czynnik etiologiczny uważa się grzyby drożdżopodobne, najczęściej Candida albicans, chociaż obecnie obserwowany jest wzrost infekcji gatunkami Candida non-albicans (Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida krusei).

Drożdżaki są mikroorganizmami mogącymi przejściowo wchodzić w skład flory dolnego odcinka dróg rodnych kobiety (ekosystemu pochwy). Mogą one występować w pochwie kobiet, nie powodując objawów chorobowych. Mogą też wywoływać stan zapalny powstający w następstwie zaburzeń środowiska pochwy, czyli zaburzenie równowagi pomiędzy układem odpornościowym gospodarza a zjadliwością grzybów (zdolnością do wywołania zakażenia). Zmiana środowiska pochwy, pH lub zaburzenie równowagi hormonalnej może wywołać nadmierne namnożenie się drożdży.

Działanie estrogenów polega na indukowaniu syntezy glikogenu, proliferacji oraz dojrzewaniu komórek nabłonka pochwy. Działanie receptorów estrogenowych prowadzi do wzrostu tempa podziału i zdolności przylegania do nabłonka pochwy grzybów Candida. Dlatego w czasie ciąży oraz egzogennego hiperestrogenizmu (terapia i antykoncepcja hormonalna) infekcje grzybicze mogą występować częściej niż zwykle.

Objawy kliniczne
Nasilenie objawów klinicznych może być różne – od lekkich do bardzo ciężkich. W zakażeniu o przebiegu ostrym występuje świąd i pieczenie przedsionka pochwy i sromu, serowate, białe upławy, bolesne stosunki płciowe, bolesne i częste oddawanie moczu, przekrwienie i obrzęk błony śluzowej, otarcia, linijne pęknięcia skóry. Choroba może mieć charakter zakażenia sporadycznego albo przebiegać jako postać nawracająca.

Rozpoznanie
Diagnozę stawia się nie tylko na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych, ale także na podstawie kryterium Amsela (test zapachowy z 10% KOH, ocena komórek pod mikroskopem). Dodatkowo można przeprowadzić badanie preparatu bezpośredniego w kropli soli fizjologicznej (z oceną fragmentów grzybni). Posiewy zalecane są tylko w przypadkach opornych na leczenie i/lub nawrotowych.

Leczenie
W sytuacji nawrotu lub niepowodzenia terapii należy wprowadzić leczenie skojarzone: doustne (ogólne) i miejscowe. Podstawowymi grupami środków przeciwgrzybiczych są antybiotyki przeciwgrzybicze (polieny) oraz pochodne azoli (imidazolu, triazolu), do których należą m.in. klotrimazol, butokonazol, ekonazol, miconazol i flukonazol.

W przypadku grzybic niepowikłanych stosujemy leczenie miejscowe (globulki, kremy, tabletki dopochwowe). Przykładem skutecznego preparatu może być krem dopochwowy, którego aktywnym składnikiem jest azotan butokonazolu z grupy tzw. azoli. Najnowszy preparat tego typu ma działanie drożdżakobójcze, a także grzybobójcze (w badaniach in vitro wykazał on działanie przeciw grzybom z rodzaju Trichophyton, Microsporum i Epidermophyton). Jest wskazany do leczenia miejscowego zakażeń wywołanych przez grzyby z gatunku Candida. Zastosowana w preparacie technologia bioadhezji (emulsja typu woda w oleju) umożliwia przyleganie leku do ściany pochwy i przeciwdziała „wypływaniu” kremu z pochwy. Można go stosować zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy. Do wyleczenia wystarczy podanie jednorazowej dawki – jednego aplikatora z kremem (około 5 g).

#Algorytm rozpoznawania i leczenia grzybicy pochwy i sromu (wg Sobola)