Dna moczanowa – Nie rezygnujmy z leczenia

Z prof. Witoldem Tłustochowiczem, krajowym konsultantem ds. reumatologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM, rozmawia Katarzyna Pinkosz

W ostatnich latach jest coraz więcej przypadków zachorowań na dnę moczanową. To wina cywilizacji?
W dużej mierze tak. Mamy dwa rodzaje dny moczanowej: wrodzoną i nabytą. Ilość przypadków dny wrodzonej nie zmienia się, natomiast ilość przypadków dny nabytej zwiększa się – świadczą o tym dane z USA; nie ma na ten temat polskich badań. Wzrost zachorowań jest spowodowany zmianami w stylu życia. Głównym czynnikiem, który powoduje występowanie dny, jest otyłość, a ta jest spowodowana błędami żywieniowymi ­– spożywaniem nadmiernych ilości mięsa, w którym znajduje się dużo związków purynowych, oraz nadużywaniem alkoholu, a szczególnie piwa. Zwiększająca się liczba zachorowań na dnę jest też związana ze starzeniem się społeczeństwa: żyjemy coraz dłużej, ale jednocześnie cierpimy na szereg schorzeń. Niektóre z przyjmowanych leków (np. aspiryna w dawkach kardiologicznych, niektóre leki moczopędne) osłabiają wydalanie kwasu moczowego. Powoduje to jego zwiększone stężenie we krwi.

Trzeba jednak pamiętać o odróżnieniu dwóch kwestii: pierwsza to podwyższenie poziomu kwasu moczowego, druga – dna moczanowa. Dna jest co prawda chorobą spowodowaną podwyższonym poziomem kwasu moczowego, ale występuje rzadko. Tylko 20 proc. chorych, którzy mają wrodzony podwyższony poziom kwasu moczowego, ma napady dny. I zaledwie 2 proc. chorych, którzy mają niewrodzony podwyższony poziom kwasu moczowego, ma napady dny. Dlatego nie powinno się leczyć samego podwyższonego poziomu kwasu moczowego, jeśli nie ma objawów choroby. Są tylko dwa odstępstwa od tej zasady. Pierwsze: gdy poziom kwasu moczowego przekracza 12 mg% (trzeba go wtedy obniżyć, gdyż może dojść do niewydolności nerek). Drugie – poziom kwasu moczowego trzeba obniżyć u chorych z niewydolnością nerek, jeśli przekracza 10 mg%, ponieważ może nasilić uszkodzenie nerek. To są dwa stany, w których obniżamy poziom kwasu moczowego, chociaż nie ma napadów dny. W pozostałych przypadkach stosujemy leki dopiero wtedy, gdy pacjent ma już napady.

Jak powinno się leczyć ostry napad dny moczanowej?
Zalecana jest kolchicyna: 4 razy w ciągu dnia po dwie tabletki – to najczęstszy sposób dawkowania. Stosuje się też niesteroidowe leki przeciwzapalne. Jeśli ból jest bardzo silny, można podać leki steroidowe w zastrzykach lub doustne, chociaż doustne podawanie sterydów można już potraktować jako „leczenie rozpaczy”.

Co robić, by nie dopuścić do kolejnego ataku?
Jeśli chory ma częste napady dny, to znaczy więcej niż trzy w ciągu dwóch lat, trzeba rozważyć podawanie leków, które obniżają poziom kwasu moczowego. Trudność leczenia polega na tym, że pełne efekty terapii są widoczne dopiero po dwóch latach leczenia. Początkowo więc chory bierze leki, ale jego stan zdrowia się nie poprawia. Wręcz przeciwnie – na początku terapii leki obniżające stężenie kwasu moczowego wywołują napady dny.

Mamy dwie grupy leków obniżających stężenie kwasu moczowego. Lekiem powszechnie stosowanym od wielu lat jest allopurinol. Niestety często jest on stosowany w zbyt małych dawkach. Zwykle chory bierze 100 mg allopurinolu; to dawka, która rzadko jest wystarczająca, gdyż obniża stężenie kwasu moczowego o 1 mg%. Ponieważ celem leczenia jest obniżenie stężenia poniżej 6 mg/dl, należy ją zwiększyć, niekiedy do 600-800 mg na dobę.

Nie wszyscy chorzy odpowiadają jednak na leczenie allopurinolem. U niektórych pacjentów mogą wystąpić reakcje alergiczne. Dla tych chorych jest alternatywa: nowy lek febuksostat, od kilku lat stosowany w Europie, obecny także w Polsce. Ma on nieco inny mechanizm działania niż allopurinol i być może u tych pacjentów, u których allopurinol jest nieskuteczny, terapia febuksostatem przyniesie lepsze efekty. Są też badania świadczące o tym, że chorzy, którzy mają wyższe stężenie kwasu moczowego, szybciej reagują na febuksostat niż na allopurinol. Powinien on być też lekiem stosowanym z wyboru u tych chorych, którzy mają niewydolność nerek. Niestety, w Polsce, jak na razie, nie jest on lekiem refundowany.

Powinien być bardziej dostępny dla polskich chorych?
Producent leku przedstawia badania potwierdzające, że febuksostat zastosowany w każdej dawce jest skuteczniejszy od allopurinolu, jednak wszystkie te badania odnoszą się do porównania z dawką 100-300 mg allopurinolu. Nie ma badań porównawczych febuksostatu z dawką 600 mg allopurinolu. Jeśli chodzi o międzynarodowe wskazania leczenia dny moczanowej – lekiem z wyboru jest allopurinol, natomiast u wybranych chorych można rozważyć febuksostat. Warto to zrobić, szczególnie gdy jest potrzeba szybkiego obniżenia poziomu kwasu moczowego (febuksostat obniża go szybciej niż allopurinol), u chorych z niewydolnością nerek oraz przy uczuleniu na allopurinol. Takie same zalecenia należy również przyjąć w Polsce.

Jeśli chodzi o dostępność leków stosowanych przy napadzie dny dla polskich pacjentów, to można powiedzieć, że jest bardzo dobra. Jeśli zaś chodzi o profilaktykę napadów, to jedynym lekiem, który jest w praktyce dostępny, jest allopurinol. Na pewno powinien być też dostępny febuksostat. Lekarz powinien mieć możliwość zastosowania go w przypadkach, gdy może to przynieść choremu korzyści.

Zarówno allopurinol, jak i febuksostat działają na podobnej zasadzie: obniżają poziom kwasu moczowego. Liczymy, że dzięki temu u chorych rozpuszczą się złogi kryształków moczanu sodowego. Dla pacjentów, którzy mają dużo złogów, lekiem z wyboru powinna być podawana dożylnie peglotikaza, modyfikowany enzym urykazy. Lek ten gwałtownie obniża poziom kwasu moczowego i rozpuszcza już istniejące złogi. To bardzo skuteczny lek, niestety, powoduje też szereg skutków ubocznych. Jest on wskazany jedynie u osób, które mają dużo złogów. Na razie jednak ten lek jest dostępny tylko w USA, w Europie nie jest jeszcze zarejestrowany.

Inną grupą stosowanych leków są leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego, takie jak probenecyd. Są jednak pewne ograniczenia w ich stosowaniu – zwiększenie wydalania kwasu moczowego może powodować tworzenie się kamieni.

Czy przy zastosowaniu odpowiedniego leczenia napady dny u chorych kończą się i nie postępuje degradacja stawów?
Tak, tylko trzeba pamiętać, że pełny efekt leczniczy przy zastosowaniu leków obniżających poziom kwasu moczowego pojawi się dopiero po dwóch latach, a leczenie powinno trwać do końca życia. Chory nie może zniechęcać się tym, że pomimo leczenia nadal występują u niego napady dny. Ich ilość powinna się stopniowo zmniejszać, jeśli lek jest dobrze dobrany i obniżymy stężenie kwasu moczowego. Jednak z perspektywy chorego często wygląda to tak: „biorę leki, a napad i tak jest”. I chorzy często rezygnują z leczenia – aż do kolejnego ataku bólu.

Zdarzają się też błędy w stosowaniu leków. Bywa, że w czasie napadu dny chorzy zaczynają przyjmować leki obniżające stężenie kwasu moczowego. To błąd, gdyż te leki mogą jeszcze bardziej nasilić objawy dny. Powinno się je wdrożyć dopiero po uspokojeniu napadu dny.

Ważne jest też to, że chory powinien zmienić styl życia: schudnąć, nie jeść dużych ilości mięsa, owoców morza, nie pić alkoholu, zwłaszcza piwa. Niestety, mimo leczenia allopurinolem lub febuksostatem możliwe są napady dny, szczególnie jeśli zaniedba się dietę. Do tego typu napadów na pewno dochodzi jednak rzadziej. Leczenie powinno być prowadzone przez całe życie, nie można go przerywać.