Czy istnieje różnica między czynnikami wzrostu granulocytów?

Leczenie wspomagające chorób nowotworowych układu krwiotwórczego, przynajmniej w niektórych przypadkach, daje lekarzowi możliwość wyboru między preparatami o podobnym lub identycznym działaniu.
Przykładem jest grupa rekombinowanych ludzkich czynników wzrostu granulocytów. Na polskim rynku farmaceutycznym są one reprezentowane przez dwie równoważne, podawane codziennie cząsteczki, (lenograstim, Granocyte® i filgrastim, Neupogen®) oraz cząsteczkę pegylowaną o długim czasie działania, stosowaną w pojedynczej dawce w czasie 1 kursu chemioterapii (Neulasta®).

Ponieważ trudno jest porównywać preparaty o różnym czasie działania, ograniczę się do oceny leków o podobnych właściwościach farmakologicznych (lenograstim i filgrastim). Oba te czynniki stymulują proliferację i różnicowanie komórek szeregu granulocytowego, chronią komórki prekursorowe tego układu przed apoptozą, skracają czas dojrzewania i stymulują ich uwalnianie do krwi obwodowej. Pobudzają aktywność biologiczną dojrzałych neutrofilów w zakresie chemotaksji, fagocytozy, przemian tlenowych oraz cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał, a także zwiększają liczbę krążących we krwi komórek macierzystych układu krwiotwórczego.

Lenograstim, rekombinowana postać ludzkiego G-CSF, w warunkach fizjologicznych produkowany jest w komórkach ssaków. Występuje w formie glikozylowanej, podobnie jak endogenny ludzki G-CSF. Natomiast filgrastim, zarejestrowany w 1991 r. jako pierwszy dostępny na rynku czynnik wzrostu granulocytów, nie posiada formy glikozylowanej białka, co powoduje mniejszą jego stabilność. Ponadto, sekwencja aminokwasów w jego cząsteczce nie jest identyczna z obserwowaną w ludzkim G-CSF.

Efektywność działania czynników wzrostu jest określana w jednostkach międzynarodowych aktywności biologicznej (in vitro/ in vivo) (IU). W 1 µg substancji czynnej lenograstimu znajduje się 127 750 IU, podczas gdy w 1 µg substancji czynnej filgrastimu 100 000 IU. Lenograstim jest dostępny w postaci liofilizatu w fiolce zawierającej 263 µg substancji czynnej (33,6 MIU). Z kolei filgrastim występuje w dwóch postaciach: ampułkostrzykawkach i fiolkach zawierających odpowiednio 30 MIU/1,0 ml, 48 MIU/1,6 ml, 30 MIU/0,5 ml oraz 48 MIU/0,5 ml. Należy podkreślić, że lenograstim z uwagi na glikozylację cząsteczki białka jest stabilny w temperaturze 5-25oC przez okres 2 lat.

Oba preparaty znajdują się na liście procedur NFZ, są także wydawane za opłatą ryczałtową przez apteki i mają jednakowy status rejestracyjny w Polsce i Europie. Uważa się, że aktywność obu preparatów przy stosowaniu równoważnych dawek IU jest podobna.

Co więc różni te preparaty między sobą i czy istnieją przesłanki, które pozwalałyby, na przykładzie tej grupy leków, mówić o możliwości optymalizacji kosztów ich stosowania?

Farmakoekonomika jest bardzo przydatna w codziennej praktyce lekarza klinicysty, który partycypuje w odpowiedzialności za koszty leczenia.

W analizie tych aspektów pomóc mogą różnice w dawkowaniu, deklarowane przez producentów. W 1994 r. Committee of Biological Standarization przy WHO wydał rekomendację zalecającą, aby w odniesieniu do produktów biotechnologicznych stosowanych w medycynie dokonywać porównania opartego o aktywność biologiczną leków, a nie na podstawie ich masy. Nieprzypadkowo więc zawarto w nazwie omawianych preparatów istotne informacje definiujące każdy z nich. I tak nazwa Granocyte® 34 odnosi się do faktycznej zawartości jednostek biologicznych w fiolce, tj. 33,6 mln IU, podobnie jak Neupogen® 30 i 48 (odpowiednio 30 i 48 mln IU).

W przypadku leczenia neutropenii lenograstim dawkowany jest w µg/m2 (wg danych producenta 1 fiolka dziennie wystarcza dla chorego o powierzchni ciała mniejszej lub równej1,8 m2), a filgrastim w µg/kg m.c. (z danych przedstawionych przez producenta wynika, że ampułkostrzykawka 30 MIU/0,5 ml stosowana raz dziennie wystarcza dla chorego o masie ciała < 60 kg, a ampułkostrzykawka 48 MIU/0,5 ml dla pacjenta o większej masie). Ceny preparatów filgrastimu różnią się zależnie od zawartości MIU.

Próbując odpowiedzieć na postawione w tytule pytanie, zacytuję fragment artykułu F. Martin-Christin (Anticancer Drugs, 2001): „według standardów ekonomicznych (…), wybór preparatu G-CSF musi być dokonany w oparciu o dzienny koszt terapii, który dla określonego pacjenta oznacza porównanie ceny 325 µg Neupogenu i 255 µg Granocytu. Alternatywną praktyką szpitalną jest stosowanie u każdego chorego 1 fiolki na dobę, niezależnie od jego wagi lub powierzchni ciała, co powoduje, że ceny w przeliczeniu na IU oraz na ampułkę powinny być rozważane jednocześnie, z uwzględnieniem potencjalnego zysku terapeutycznego, związanego z większą aktywnością biologiczną 1 fiolki Granocytu 34 niż 1 fiolki Neupogenu 30”.

Znajomość podstawowych zagadnień dotyczących właściwości omawianych leków ułatwia lekarzowi podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej. Stanowi także merytoryczne wsparcie przy wyborze konkretnego preparatu pod kątem nie tylko wartości leczniczej danego leku, lecz także kosztów leczenia.