Rozmowa z prof. dr. hab. Leszkiem Czupryniakiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Panie profesorze, czy chorzy na cukrzycę są w Polsce dobrze leczeni?
Efekty leczenia nie są złe, bo nie odbiegają od europejskich. Średni poziom hemoglobiny glikowanej, która jest wskaźnikiem mówiącym o wyrównaniu cukrzycy, oscyluje w granicach 7,3-7,5 proc. Na pewno nie oddaje to jednak całości obrazu. W dużych miastach, gdzie chorzy mają dobry dostęp do diabetologa, są ośrodki akademickie, opieka jest dużo lepsza niż w innych regionach kraju. Natomiast tam, gdzie dostęp do diabetologów jest gorszy, zdarzają się pacjenci bardzo zaniedbani. Na pewno w Polsce wschodniej to leczenie wygląda gorzej.
Cukrzycę od innych chorób odróżnia to, że skuteczność jej leczenia nie zależy tylko od lekarza i leków, lecz także od pacjenta. Jeśli chory przestrzega zaleceń lekarza, które dotyczą nie tylko stosowania leków, lecz także diety czy stylu życia, to jego leczenie jest efektywniejsze.
Czy w ostatnich latach wykrywanie cukrzycy typu 2 poprawiło się?
Tak. 10 lat temu mówiliśmy, że połowa chorych ma nierozpoznaną cukrzycę. Dziś jest to jedna osoba na trzy. Sytuacja nie jest idealna, ale na pewno się poprawiła – po pierwsze dzięki większej dostępności do badań, a po drugie dzięki poprawie świadomości, zarówno lekarzy, jak i społeczeństwa. Lekarze rodzinni coraz częściej rozpoznają cukrzycę. Znam takie POZ, w których liczba pacjentów z cukrzycą w ciągu roku wzrosła dwukrotnie. Nie dlatego że mamy epidemię cukrzycy, tylko dlatego, że choroba jest lepiej wykrywana przez lekarzy. Cukrzyca typu 2 przez wiele lat nie daje żadnych objawów. Jeśli rozpoznajemy ją na etapie objawów klinicznych, to zwykle jest już bardzo późno…
Często pacjenci mają powikłania już w momencie rozpoznania?
10–15 lat temu mówiliśmy, że połowa chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 ma powikłania naczyniowe. Obecnie ten odsetek się zmniejszył. Zdarzają się jednak osoby, które trafiają do szpitala z zawałem serca, z owrzodzeniami stopy, z udarami – i dopiero wtedy okazuje się, że już od dawna chorują na cukrzycę! Częściej są to mężczyźni, ponieważ w mniejszym stopniu niż kobiety dbają o swoje zdrowie.
W jakim wieku trzeba zacząć się badać?
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego od lat są takie same: po 45. roku życia każdy dorosły powinien mierzyć poziom cukru raz na 3 lata. Pamiętajmy, że w przypadku cukrzycy wiek jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka. Osoby z grup ryzyka powinny mierzyć poziom cukru raz w roku. Znajdują się w nich osoby: u których w rodzinie występowała cukrzyca, mające nadwagę, prowadzące mało aktywny tryb życia, z nadciśnieniem (a ma je 9 mln osób w Polsce!). W grupie ryzyka są też kobiety, które miały cukrzycę ciążową.
Jakie znaczenie ma badanie poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c) w cukrzycy?
To kluczowe badanie – jak EKG dla kardiologa. Oznaczenie hemoglobiny glikowanej jest konieczne. Zwykłe badanie poziomu cukru pokazuje stan, z danej chwili. Chory weźmie lek, zje posiłek, przebiegnie się – wszystko to ma wpływ na poziom cukru. Tymczasem cukrzyca to choroba przewlekła, z definicji jest to stan przewlekłej hiperglikemii. U chorego na cukrzycę naczynia krwionośne są przez wiele lat narażone na wysoki poziom cukru, co jest bardzo szkodliwe. Właśnie dlatego interesuje nas wskaźnik mówiący o przewlekłym wyrównaniu cukrzycy, czyli hemoglobina glikowana.
Po to, by podjąć decyzję, jak leczyć chorego, potrzebny mi jest wynik hemoglobiny glikowanej oraz dzienniczek samokontroli. Dzienniczek mówi mi, gdzie może być problem – czy chory ma np. wyższy poziom cukru na czczo czy po jedzeniu, czy ma duże wahania poziomu cukru w ciągu dnia. Wtedy mogę dobrać dla niego odpowiednie leki. A hemoglobina glikowana mówi mi o tym, czy chory ma ryzyko powikłań naczyniowych.
Hemoglobina glikowana to wskaźnik informujący o tym, jaki procent hemoglobiny, czyli białka, które przenosi tlen we krwi, jest związany z glukozą. Glukoza wiąże się z hemoglobiną w sposób zależny wyłącznie od stężenia glukozy. „Przykleja się” ona do hemoglobiny i pozostaje tak związana do końca życia cząsteczki hemoglobiny. A żyje ona przez ok. 4 miesiące, tak więc dzięki badaniu HbA1c mamy obraz, jaki poziom cukru miał chory w ostatnich 2-3 miesiącach.
Jaki powinien być poziom hemoglobiny glikowanej?
U osób zdrowych nie powinien przekraczać 6 proc. Chory, który ma dobrze kontrolowaną cukrzycę, powinien mieć poziom hemoglobiny glikowanej poniżej 7 proc. (6,5 proc. to stan idealny). Wiele zależy jednak od wieku pacjenta – osoby starsze, z powikłaniami mogą mieć nawet do 8 proc. Hemoglobina glikowana pokazuje ryzyko rozwinięcia się powikłań naczyniowych u chorych na cukrzycę. Wiemy, że obniżenie hemoglobiny glikowanej o 1 proc. powoduje zmniejszenie ryzyka powikłań mikronaczyniowych (np. utraty wzroku) o 21 proc.
Obydwa badania – poziomu cukru i hemoglobiny glikowanej – uzupełniają się?
Tak. Hemoglobina glikowana nie mówi nic o wahaniach poziomu cukru. To jest pewna średnia: chory może mieć małe albo duże wahania poziomu cukru, a poziom hemoglobiny glikowanej będzie taki sam.
To badanie jest powszechnie wykonywane u chorych?
Tak, to badanie powinno być absolutnym standardem. Jest zlecane przez diabetologów i lekarzy rodzinnych. W wielu gabinetach są nawet dostępne urządzenia, które mierzą hemoglobinę glikowaną z kropli krwi, w trakcie wizyty u lekarza – w ciągu 5 minut. Koszt takiego jednego oznaczenia to ok. 20-25 zł.
Zdrowe osoby też powinny je wykonywać?
Zdrowe osoby będą miały prawidłowy wynik. W USA wprowadzono hemoglobinę glikowaną także do diagnostyki cukrzycy. Jeśli wynik jest wyższy niż 6,5 proc., rozpoznaje się cukrzycę. My nie rekomendujemy badania hemoglobiny glikowanej u osób zdrowych. Po pierwsze – nie ma pełnej standaryzacji laboratoriów wykonujących w Polsce to badanie; po drugie – nie wiemy (nie ma polskich badań), jaki wynik miałby świadczyć o cukrzycy. Badanie poziomu hemoglobiny glikowanej to metoda monitorowania i wyrównania cukrzycy.
Jak nowa ustawa refundacyjna wpłynęła na sytuację chorych na cukrzycę?
Pogorszyła ją. Po pierwsze paski do glukometrów dla 70 proc. osób chorych przestały być refundowane, tak więc wzrósł koszt samokontroli glikemii u większości chorych. Po drugie, część insulin bardzo podrożała. Analogi szybko działające, które były refundowane, podrożały co najmniej dwukrotnie. Mówię: „co najmniej”, bo cena urzędowa wynosiła ok. kilkunastu złotych za opakowanie, natomiast pacjenci często mogli je kupić nawet za grosz. Teraz kosztują ponad 40 zł. Podobnie podrożały insulinowe mieszanki analogowe. Zrobiono to, jak się wydaje, z intencją, by wzrosła sprzedaż krajowych insulin ludzkich wiodącego krajowego producenta. Wszelkie poszlaki wskazują na to, że nowa lista posłużyła załatwieniu interesów z jednymi z najbardziej wpływowych osób w naszym kraju – szeroko piszą o tym pacjenci na forach internetowych i w listach, które m.in. ja otrzymuję. Niestety, dzieje się to kosztem pacjentów – wszelkie poszlaki na to wskazują i jest to karygodne. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, wraz ze stowarzyszeniami chorych, od ponad roku protestuje przeciw niemerytorycznym decyzjom Ministerstwa Zdrowia w zakresie diabetologii.
Dzięki nowej ustawie miały stać się bardziej dostępne nowoczesne leki, w tym leki inkretynowe.
W projekcie ustawy na liście leków refundowanych znalazł się jeden z preparatów inkretynowych. Niestety, w ostatecznej wersji listy go nie było. Szkoda, bo leki inkretynowe są znane już od kilku lat, a ich stosowanie przynosi ewidentne korzyści u chorych na cukrzycę typu 2: pozwala zmniejszyć masę ciała, a przynajmniej nie powoduje jej przyrostu. Jednocześnie leki inkretynowe nie powodują stanów niedocukrzenia. Są przełomem w leczeniu cukrzycy. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne od dawna domaga się refundowania tych leków. Proponowaliśmy m.in. ich refundowanie dla określonych grup chorych, w przypadku których jest to finansowo opłacalne. Niestety na razie nie przyniosło to rezultatów.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz.