Choroba niedokrwienna serca

Studium przypadku
U pana Józefa, 62-letniego kierowcy autobusu, zdiagnozowano dusznicę bolesną stabilną. Ponadto mężczyzna cierpi na otyłość, ma podwyższony poziom cholesterolu i wypala około pół paczki papierosów tygodniowo. Po wizycie u lekarza pierwszego kontaktu pan Józef zgłosił się do apteki z receptą na nitroglicerynę w dawce 0,4 mg w postaci aerozolu do stosowania podjęzykowego. Lekarz zalecił choremu stosowanie aerozolu (jednej lub dwóch dawek w razie konieczności), gdy poczuje lekki ból lub ucisk w klatce piersiowej.

Po kilku dniach pan Józef zaczął uskarżać się na zawroty i bóle głowy występujące po podaniu leku. Mężczyzna nosi się z zamiarem odstawienia nitrogliceryny i prosi farmaceutę o pomoc w zwalczeniu dolegliwości.

Rodzaje dusznicy
Choroba niedokrwienna serca stanowi główną przyczynę hospitalizacji oraz przedwczesnej śmierci w Polsce. Cierpi na nią około miliona osób, zaś około 100 tys. osób rocznie przechodzi zawał serca. Szacuje się, że w przypadku kobiet choroba niedokrwienna serca jest drugą – po nowotworach złośliwych – przyczyną przedwczesnej śmierci, natomiast w przypadku mężczyzn w średnim wieku odpowiada za 40 proc. zgonów.

Dusznica bolesna jest dominującym objawem choroby niedokrwiennej serca, rozwijającej się w wyniku postępującej miażdżycy. Miażdżyca zmniejsza średnicę tętnic wieńcowych, co upośledza dopływ utlenowanej krwi do mięśnia sercowego. Zespół objawów chorobowych będących następstwem przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze obejmuje przede wszystkim ostry ból lub ucisk w klatce piersiowej w okolicy mostka, często promieniujący do jednego lub obu ramion, ręki, szyi lub szczęki. Wystąpienie dolegliwości poprzedzone jest wysiłkiem fizycznym, dużym napięciem emocjonalnym, nagłym ochłodzeniem lub przegrzaniem organizmu, spożyciem alkoholu lub obfitego posiłku. Mówimy wtedy o dusznicy bolesnej stabilnej (inaczej wysiłkowej) – najczęściej występującej postaci choroby. Pacjent może wówczas przewidywać nadchodzące ataki.

Między dusznicą bolesną stabilną a zawałem serca plasuje się dusznica bolesna niestabilna (dusznica bolesna spoczynkowa). Jest to zaawansowana postać choroby wieńcowej serca określana jako ostra niewydolność wieńcowa. Pacjent nie może wówczas prognozować ataków. Mają one miejsce po minimalnym wysiłku fizycznym lub nawet w spoczynku. Ataki są silne i dłuższe niż przy dusznicy bolesnej wysiłkowej. Nagły atak dusznicy niestabilnej obarczony jest wysokim ryzykiem zawału.

Pacjenci z tą chorobą to 2/3 wszystkich przypadków leczonych na oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej.

Nitrogliceryna
Od lat głównym środkiem w leczeniu i zapobieganiu dusznicy bolesnej są azotany (trójazotany, dwuazotany i monoazotany), zaś nitrogliceryna należy do najstarszych i najczęściej stosowanych leków w chorobie niedokrwiennej serca.

Mechanizm działania tego leku polega na rozszerzeniu naczyń krwionośnych, przede wszystkim żył, w wyniku uwalniania tlenku azotu. Nitrogliceryna szybko obniża ciśnienie tętnicze, lecz działa krótkotrwale. Zmniejsza obciążenie wstępne i następcze, co powoduje zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Istotne jest, aby lekarz prowadzący lub farmaceuta poinformował pacjenta o możliwości wystąpienia działań niepożądanych. Należą do nich: odczyny alergiczne, zawroty i bóle głowy, nudności i wymioty, spadek ciśnienia tętniczego, osłabienie, zaczerwienienie skóry, nadmierna potliwość oraz rozwój tolerancji.

Warto również sprawdzić, czy pacjent prawidłowo zażywa lek. Konieczne jest przestrzeganie następujących zasad: butelkę z aerozolem należy trzymać w pozycji pionowej, sprawdzić aerozol przed pierwszym użyciem, natychmiast po podaniu leku pod język zamknąć jamę ustną oraz usiąść i odpocząć do momentu ustąpienia bólu. Warto także zaznaczyć, że osoba chora powinna zawsze nosić lek ze sobą. Jednorazowo stosuje się jedną, a w razie potrzeby dwie dawki po 0,4 mg. W przypadku bólów głowy, na które cierpiał pan Józef po przyjęciu nitrogliceryny, farmaceuta może polecić paracetamol według standardowego dawkowania. Jeśli dolegliwości nie mijają, niezbędna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym. Warto także zaznaczyć, że gwałtowne odstawienie długotrwale podawanych azotanów, zwłaszcza stosowanych w dużych dawkach, może powodować nagłe zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen i pogorszenie stanu osoby chorej.

β-blokery i blokery kanału wapniowego
W przypadku dusznicy bolesnej stabilnej lekami pierwszego rzutu mogą być zarówno azotany, jak i leki β-adrenolityczne, które zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, redukują częstotliwość występowania epizodów bólowych oraz podwyższają tolerancję wysiłku. Jeśli monoterapia nie przynosi rezultatów, korzystne jest łączenie azotanów z β-blokerami, co podnosi skuteczność terapii oraz zmniejsza działania niepożądane leków. W przypadku złej tolerancji azotanów i/lub β-blokerów zastosowanie znajdują blokery kanałów wapniowych, które działają inotropowo ujemnie, zmniejszają obciążenie następcze oraz osłabiają kurczliwość mięśnia sercowego.

Eliminacja czynników ryzyka
Powodzenie terapii choroby wieńcowej warunkuje ponadto eliminacja czynników powodujących zaburzenia sercowo-naczyniowe. Są nimi: hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, nadwaga, palenie tytoniu, brak aktywności fizycznej, nadużywanie alkoholu, niewłaściwa dieta, stres. Dlatego też podstawą leczenia pana Józefa oraz każdego pacjenta z chorobą wieńcową powinna być zmiana stylu życia na prozdrowotny.

Pan Józef powinien całkowicie zrezygnować z palenia papierosów. Nałóg ten aż trzykrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia zawału serca. Organizm w odpowiedzi na każdorazowo dostarczoną porcję nikotyny odpowiada natychmiastowym wzrostem ciśnienia tętniczego, przyspieszeniem akcji serca i skurczem naczyń wieńcowych. Dlatego też palenie papierosów może być przyczyną zawału mięśnia sercowego nawet przy niewielkich zmianach miażdżycowych w naczyniach wieńcowych.

Dieta powinna przede wszystkim chronić przed rozwojem miażdżycy, być uboga w tłuszcze zwierzęce, węglowodany i sól, obfitować zaś w jarzyny i owoce jako źródło błonnika pokarmowego i antyoksydantów. Wysiłek fizyczny, nieodzowny czynnik wpływający na powodzenie terapii, musi być stopniowany i dopasowany do aktualnego stanu chorego. Aktywność fizyczna jest nieocenionym elementem powodującym obniżenie ciśnienia krwi, podwyższenie poziomu frakcji cholesterolu HDL, zmniejszenie poziomu frakcji LDL, uwrażliwienie tkanek na insulinę i poprawę tolerancji glukozy. Regularny wysiłek fizyczny skutecznie przeciwdziała nadwadze i otyłości, rozładowuje napięcie emocjonalne i stres. Istotne jest także staranne leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, dny moczanowej oraz innych chorób współistniejących.