Chirurgiczne leczenie rogówki oka

Rogówka przypomina szkiełko zegarkowe wprawione w twardówkę. Jest główną częścią układu optycznego oka. Musi być przezroczysta, idealnie przepuszcza światło, bierze udział w załamywaniu promieni świetlnych. Rogówkę może dotknąć wiele chorób. Jakie to schorzenia i jak je leczyć?

Stożek rogówki

To choroba, w której rogówka zmienia kształt z eliptycznego na stożkowaty. Prawdopodobnie ma podłoże genetyczne. Bywa uważana za powikłanie atopowego zapalenia skóry. Rozwojowi stożka sprzyja częste tarcie oczu. Szacuje się, że choroba dotyka 1 na 1000 / 1 na 2000 osób.

Co powoduje stożek rogówki?

Efektem tego, że rogówka przybiera stożkowaty kształt mogą być znaczne zaburzenia wzroku. Niewyraźne widzenie, nadwrażliwość na światło, często pojawia się nieregularny astygmatyzm, który wymaga częstej zmiany okularów.

Kto choruje na stożek rogówki?

Stożek często rozwija się u młodych osób, w drugiej, trzeciej dekadzie życia, ale może wystąpić w dowolnym momencie. Nie można przewidzieć, jak szybko się rozwinie i czy się zatrzyma. W bardzo zaawansowanym stadium konieczny jest przeszczep rogówki.

Jakie są metody leczenia stożka rogówki?

Jeszcze kilka lat temu przeszczepienie rogówki było jedyną metodą leczenia. Pomagały też niewygodne twarde soczewki. Dzisiaj zdiagnozowany w porę stożek koryguje się za pomocą odpowiednio dobranych twardo-miękkich soczewek. Możliwe jest również wszczepienie wewnątrz rogówki – z pomocą lasera – przeźroczystych pierścieni. Korygują kształt rogówki spłaszczając stożek. Pozwala to na poprawę ostrości widzenia. Implant jest indywidualnie dopasowywany dla każdego pacjenta.

prof. Jacek P. Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego:

Kiedyś posługiwano się specjalnym narzędziem, by wytworzyć miejsce, w które się włoży pierścienie śródrogówkowe. Współcześnie w tym celu posługujemy się laserem femtosekundowym, który bardzo precyzyjnie wycina miejsca na pierścienie, dzięki czemu zabieg jest dokładniejszy i bezpieczniejszy dla pacjenta.

Metoda cross-linking

Nowatorską metodą leczenia stożka rogówki jest tzw. cross-linking. Do chorego oka podaje się preparat fotouczulający, po czym naświetla oko promieniami UV. Efektem tego jest nasilenie produkcji kolagenu w rogówce. Powstają nowe wiązania kolagenowe, a to powstrzymuje rozwój stożka lub (u niektórych pacjentów) powoduje jego spłaszczenie. Rogówka częściowo odzyskuje wrodzoną sztywność. Często łączy się metody. Można stosować pierścienie i usztywnianie rogówki. W niektórych przypadkach – cross-linking i zabiegi przypominające laserową korektę wad wzroku. Jeżeli wykorzystanie tych rozwiązań nie jest możliwe, metodą leczenia staje się przeszczepienie rogówki. Chirurg usuwa zmieniony fragment rogówki i wszczepia tkankę pobraną od biorcy.

prof. Jacek P. Szaflik:

Stożek rogówki przez ostatnie dziesięciolecia był jednym z głównych, często statystycznie najczęstszym wskazaniem do przeszczepienia rogówki. Obecnie zaczyna się to zmieniać, a w przyszłości, w perspektywie 10-20 lat, zmieni się jeszcze bardziej, ponieważ mamy skuteczną metodę, zwykle zatrzymującą albo bardzo spowalniającą postęp stożka rogówki, czyli cross-linking. Już obserwujemy spadek liczby pacjentów kwalifikowanych do przeszczepu z powodu stożka rogówki, a ten trend będzie się nasilać.

Dystrofie rogówki

To choroby rogówki powstające na skutek mutacji genetycznych, ich efektem jest uszkodzenie tkanki rogówki.

Rozróżnia się kilkanaście rodzajów dystrofii. W zależności od tego, w jakim genie następuje mutacja oraz jakiej części rogówki dotyczą zmiany: nabłonka, śródbłonka czy istoty właściwej rogówki. Niektóre dystrofie przebiegają w sposób łagodny i nie dają żadnych objawów albo dają objawy, które są dokuczliwe, ale nie zagrażają widzeniu pacjenta. Inne odmiany choroby, na szczęście niezbyt częste, prowadzą w końcu do niewidzenia i do konieczności przeszczepienia rogówki.

Objawy i sposoby leczenia dystrofii

Od rodzaju dystrofii zależą objawy i leczenie choroby. Objawy mogą być bardzo różne:

• silny ból,
• uczucie ciała obcego w oku,
• światłowstręt, łzawienie,
• przekrwienie gałki ocznej,
• przymglone widzenie,
• trwałe upośledzenie widzenia.

W leczeniu – w zależności od charakteru zmian – stosuje się krople, terapeutyczne soczewki kontaktowe, opatrunki biologiczne, przeszczepienie jednej z warstw lub całej grubości rogówki.
Jedną z najczęstszych dystrofii jest dystrofia Fuchsa, potencjalnie istotna dla pacjentów, jako że w tej chorobie szybciej giną komórki śródbłonka. A są ważne. Komórki śródbłonka wypompowują płyny z rogówki, odgrywając ważną rolę w odżywianiu rogówki, która nie ma naczyń krwionośnych.

prof. Jacek P. Szaflik:

Bardzo istotne jest badanie gęstości komórek śródbłonka rogówki. Prowadzimy takie badanie, by wykluczyć przypadki, w których już wyjściowo komórek śródbłonka jest mało. Wtedy bowiem musimy albo stosować specjalną technikę operacyjną (z pomocą przychodzi laser femtosekundowy, większa ilość substancji ochronnych, operowanie takie, żeby stosować najmniej ultradźwięków, najmniej podgrzewać oko), albo w zaawansowanych przypadkach dystrofii Fuchsa, operację zaćmy trzeba połączyć z operacją przeszczepienia tylnej części rogówki.

W leczeniu dystrofii pomaga nowoczesna mikrochirurgia. Kiedyś przeszczepiano całą rogówkę. Dzisiaj – oczywiście, gdy to rozwiązanie wystarczające – tylko jedną z jej warstw. Cięcia w rogówce wykonywane są z pomocą lasera femtosekundowego.

prof. Jacek P. Szaflik:

Ciągle doskonalone są techniki przeszczepów warstwowych rogówki. Stosujemy selektywne przeszczepienie tylko tej części rogówki, która jest potrzebna, a przeszczepiane warstwy są coraz cieńsze. Efekt? Operacje są mniej obciążające dla pacjenta. Krótszy, nawet o połowę, jest okres rekonwalescencji – szybsze jest gojenie i rehabilitacja wzroku. Lepsze jest rokowanie wyleczenia.

Zapalenie rogówki

Zapalenie jest najczęściej skutkiem urazu oka, a także nieprawidłowego noszenia soczewek kontaktowych, suchego oka, osłabionej odporności organizmu. Wśród zapaleń infekcyjnych w naszej strefie klimatycznej najczęstsze są zapalenia bakteryjne. W dalszej kolejności sprawcami są wirusy i grzyby. Dla zapaleń grzybiczych charakterystyczny jest uraz materiałem biologicznym – na przykład gałązką – gdzie często znajdują się różne grzyby z rodzaju strzępkowych.

Objawy oraz leczenie

Objawem może być:

• ostry ból oka, światłowstręt,
• zaczerwienienie oka,
• pogorszenie widzenia,
• obrzęk powiek,
• śluzowo-ropna wydzielina w worku spojówkowym.

prof. Jacek P. Szaflik:

Ogromną grupą osób, które same sobie fundują zapalenie rogówki, często z bardzo złymi efektami, są nosiciele soczewek kontaktowych. Pamiętajmy, że należy przestrzegać higieny i zasad zdrowego rozsądku. Jeśli soczewki nazywają się jednodniowe, to nie po to, żeby wymieniać je po miesiącu. Jeśli soczewki nie są przeznaczone do spania, to nie należy w nich spać. Nie należy raczej w soczewkach pływać w basenie, a w każdym razie nie należy otwierać oczu w wodzie, a jeśli jednak pływamy, to w okularkach, tyle że generalnie to też ryzykowne zachowanie prowadzące do zapalenia rogówki.

Typowe wirusowe zapalenie rogówki powodują wirusy herpetyczne, czyli wirusy opryszczki lub półpaśca. Mogą być nawrotowe, to ciężko leczące się stany. Dostępne są skuteczne leki przeciwwirusowe, ale bywa, że kuracje muszą trwać przez wiele miesięcy, a nawet przez rok lub dłużej. Wirusy z zupełnie innej grupy – adenowirusy – wywołują tzw. epidemiczne zapalenie rogówki i spojówek.

prof. Jacek P. Szaflik:

Trochę to jest inna choroba niż te wcześniej wymienione zapalenia wirusowe. Generalnie uważa się, że jest mniej groźna, zwykle dochodzi do samowyleczenia, choć w ostatnich latach obserwujemy, że adenowirusy są jakoś bardziej zjadliwe. Kiedyś zapalenie epidemiczne nie dawało objawów, współcześnie po cięższych zapaleniach mogą pozostawać blizny. Natomiast nie dochodzi do ciężkiego upośledzenia widzenia.

Przebieg choroby i leczenia

Schorzenie zwykle trwa 2–3 tygodnie, bardzo łatwo przenosi się między osobami. Na adenowirusy nie ma skutecznych leków przeciwwirusowych, podaje się krople, żele, maści gojące, a żeby zapobiec powikłaniom i nadkażeniom – leki sterydowe i antybiotyk.

prof. Jacek P. Szaflik:

W ciężkich zapaleniach rogówki niezwykle ważne jest, żeby określić ich przyczynę. Jeśli to zakażenie bakteryjne, należy wykonać zabieg zeskrobin z rogówki i poddać je badaniu mikrobiologicznemu. W przypadku zakażeń bakteryjnych czy grzybiczych, leki dostarczane są przede wszystkim miejscowo. Muszą być podawane w postaci kropli, a dawkowanie bywa bardzo częste.

Gdzie w zapaleniu rogówki lokuje się mikrochirurgia?

Jeżeli leczenie zapalenia jest nieskuteczne albo zapalenie ma ciężką postać, wówczas w rachubę wchodzi przeszczepienie rogówki.

Generalnie, przeszczepy rogówki są bardzo korzystne, rzadko dochodzi do odrzuceń, najczęściej nie trzeba stosować ogólnych leków immunosupresyjnych, tylko krople. A postęp w przeszczepach rogówki jest kolosalny.

prof. Jacek P. Szaflik:

Polega przede wszystkim na tym, że nie przeszczepia się tak jak kiedyś całej rogówki, tylko odpowiednią warstwę, i to coraz cieńszą. Bardzo ciekawe są techniki przeszczepień warstwowych. Przez małe otwarcie usuwa się chorą część tylnej warstwy rogówki (błony Descemeta), a tę którą trzeba wszczepić wprowadza do przedniej komory oka i podpiera powietrzem. Po jednej, dwóch dobach ta nowa tkanka sama znajduje się na właściwym miejscu.

Wady wzroku – nadwzroczność, krótkowzroczność, astygmatyzm

Wady można korygować z pomocą szkieł okularowych, soczewek kontaktowych i soczewek wszczepianych do gałki ocznej.

Laserowa korekta wad wzroku

W czasie zabiegu za pomocą lasera chirurg modeluje rogówkę oka, by nadać jej odpowiedni kształt. Zmiana krzywizny rogówki koryguje wadę wzroku. Procedury są różne, metody i techniki operacji zależą od rodzaju wady, grubości rogówki, stanu zdrowia, wieku i oczekiwań pacjenta.

W laserowej korekcji wzroku stosowane są zabiegi na powierzchni rogówki oraz w obrębie jej głębszych struktur. Nie dajmy się tylko zmylić określeniu głębia. Chirurdzy operują z dokładnością do 5–10 mikronów, czyli tysięcznych części milimetra, a rząd wielkości głębokości czy grubości to 100–160 mikronów. Usuwają powierzchowne warstwy rogówki. Albo nie naruszają powierzchni rogówki, ale mechanicznie lub za pomocą lasera wytwarzają płatek z nabłonka rogówki i korygują jej głębszą część, po czym odchylony wcześniej płatek wraca na swoje miejsce (niczym opatrunek biologiczny). Albo wycinają laserem tkankę w środku rogówki i wyjmują ją przez minimalne nacięcie.

Wykorzystanie laserów femtosekundowych

Rozwój technik operacyjnych i coraz bardziej wyrafinowane narzędzia pozwalają na dobór rozwiązania najkorzystniejszego dla konkretnego pacjenta. W pierwszych zabiegach przed wieloma laty wykorzystywano nacięcia wykonywane skalpelem. Wielkim postępem było wprowadzenie laserów excimerowych, a po kilkunastu latach dołączyły do nich lasery femtosekundowe, pozwalające na wykonywanie zabiegów jeszcze bardziej precyzyjnie, umożliwiające zabiegi mniej urazowe, mniej bolesne i dające szansę na szybsze gojenie się oka po zabiegu.

Wskazania do korekcji laserowej

Laserowa korekcja wad wzroku jest przeznaczona głównie dla osób młodych, po 21. roku życia (90% pacjentów), ze stabilną wadą refrakcji. Osób, które ze względu na wskazania medyczne, z powodów zawodowych lub aktywności życiowych nie tolerują korygowania wady wzroku za pomocą okularów czy szkieł kontaktowych.

prof. Jacek P. Szaflik:

Obecnie jednak procedura może być pomocą także dla osób po czterdziestce, które mają nadwzroczność. Wada ujawnia się bardziej właśnie po 40. roku życia, są to również osoby bardziej cierpiące na presbiopię. To jest człowiek, który ma na przykład 45 lat, ma przezroczystą soczewkę, więc za wcześnie, żeby wymieniać soczewkę, ale zaczyna odczuwać dyskomfort, bo potrzebuje nie tylko okularów do czytania, i to wcześniej niż rówieśnicy, ale żeby dobrze widzieć, potrzebuje drugiej pary do dali; nosi progresywne okulary albo dwie pary okularów. Zainteresowaliśmy się, żeby pomóc takim pacjentom. Możemy im oferować laserową korekcję do dali, dzięki temu mają już tylko jedną parę okularów, i to słabszych niż te, których używali.

Laserowa korekcja wad wzroku pozwala na korygowanie krótkowzroczności do –8, –10 dioptrii, astygmatyzmu w zakresie do 4 i do –5 dioptrii oraz nadwzroczności maksymalnie 4–6 dioptrii w zależności od indywidualnych parametrów oka.

Terapie z zastosowaniem komórek macierzystych

Trwają różne badania dotyczące komórek macierzystych. Większość z nich, szczególnie dotyczących terapii we wnętrzu oka, po początkowym dużym optymizmie, zweryfikowały wyniki kliniczne. Są jednak zastosowania, gdzie komórki macierzyste okazują się skuteczne.
To na przykład terapia niedoboru rąbkowych komórek macierzystych.

Rąbkowe komórki macierzyste znajdują się między twardówką a rogówką i cały czas wytwarzają nabłonek rogówki.

prof. Jacek P. Szaflik:

W pewnych wypadkach, najczęściej są to oparzenia i oparzenia chemiczne, może dojść do uszkodzenia komórek rąbka. To bardzo ciężki stan, bo nawet jeśli przeszczepi się rogówkę, to wciąż, jeśli nie będzie rezerwuaru produkcji nabłonka, rogówka zarośnie spojówką i stanie się bezużyteczna, nie będzie przez nią widać.

Chirurdzy wykonują przeszczepy rąbka ze zwłok. Są one jednak bardzo obciążające, trzeba stosować dużą immunosupresję. Przeszczepianie komórek rąbka z drugiego oka – niestety – okazało się mało efektywne. Komórki nie działały tak dobrze jak przed pobraniem. Znalazło się jednak inne rozwiązanie. W ciągu kilku ostatnich lat na potrzeby badania klinicznego dopuszczono w Europie nową formułę terapii niedoboru rąbkowych komórek macierzystych.

prof. Jacek P. Szaflik:

Badanie kliniczne jest w tej chwili realizowane w Europie przez kilkanaście ośrodków, w tym przez nasz szpital. Polega na tym, że pobiera się biopsję komórek ze zdrowego oka pacjenta. Komórki są wysyłane do laboratorium we Włoszech. Przez pół roku są tam izolowane i namnażane. Wracają do nas i przeszczepiamy je pacjentowi do chorego oka. Terapia jest niszowa, bardzo kosztowna, cena jednego przeszczepu to ok. 50 tys. euro, natomiast w badaniu klinicznym nasi pacjenci mają szansę być leczeni nieodpłatnie. To nie jest ostatnie słowo biotechnologii, zarysowują się już kolejne plany. Komórki pobierane ze śluzówki jamy ustnej, w analogiczny sposób namnażane i przeszczepiane na powierzchnię oka. To kierunek przyszłościowy, bo nie każdy poparzony ma zdrowe drugie oko.

Informacja prasowa: materiał przygotowany na warsztaty z cyklu „Quo vadis medicina?”