Atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry jest jedną z najczęstszych chorób skóry, nierzadko trudną do zdiagnozowania. Podstawą terapii jest miejscowe leczenie przeciwzapalne oraz odpowiednia pielęgnacja.

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą, nawrotową, zapalną chorobą, która objawia się silnym świądem. Charakteryzuje się typowym umiejscowieniem i morfologią zmian skórnych współistniejących z innymi chorobami atopowymi u chorego lub jego rodziny. Powszechnie uważa się AZS za chorobę cywilizacyjną, zwłaszcza w krajach wysoko uprzemysłowionych. Jest to najczęstsza dermatoza wieku dziecięcego (częstość rozpoznawania wynosi 10-20 proc. w pierwszej dekadzie życia). W Polsce na atopowe zapalenie skóry choruje 4,7 proc. dzieci w wieku 3-16 lat i 1,6 proc. dorosłych.

Przyczyny
W rozwoju tego schorzenia istotne znaczenie mają czynniki genetyczne, immunologiczne, a także różnorodne niegenetyczne czynniki modulujące, takie jak: klimat, zanieczyszczenie środowiska, alergeny pokarmowe (mleko i jego przetwory, jaja kurze, soja i orzeszki ziemne, białka ryb, mąka pszenna i żytnia), alergeny powietrznopochodne, czynniki psychiczne i emocjonalne. U 50-90 proc. chorych na AZS stwierdza się nadwrażliwość na alergeny powietrznopochodne. Zalicza się do nich: roztocze kurzu domowego, pyłki roślin (traw, zbóż, chwastów i drzew), alergeny pochodzenia zwierzęcego (sierść kotów i psów), oraz bakteryjnego i grzybiczego. U osób z występującymi dodatkowo objawami atopowej astmy oskrzelowej wziewna droga ekspozycji na uczulający alergen ma znaczenie w rozwoju zaostrzenia stanu zapalnego skóry.

Ogromne znaczenie w rozwoju AZS ma również genetycznie uwarunkowana nieprawidłowa budowa bariery naskórkowej: białka filagryny, obniżony poziom ceramidów, zwiększona ekspresja endogennych enzymów proteolitycznych w skórze i zwiększona transepidermalna utrata wody (transepidermal water loss, TEWL). Osłabiona bariera naskórkowa ułatwia wnikanie alergenów do skóry i kolonizację jej przez bakterie, głównie gronkowca złocistego.

Atopowe zapalenie skóry – rozpoznanie choroby
Atopowe zapalenie skóry rozpoznaje się przy pomocy kryteriów zaproponowanych przez Hanifina i Rajkę. Podstwą diagnozy jest obecność trzech kryteriów podstawowych. U dzieci powyżej czwartego roku życia rozpoznanie alergicznego podłoża choroby można potwierdzić poprzez wykonanie punktowych testów skórnych. Jeżeli jest to niemożliwe, można wykonać badanie poziomu puli immunoglobuliny IgE i oznaczyć poziom IgE skierowany przeciwko konkretnym alergenom, np. roztoczom kurzu domowego, pyłkom roślin czy sierści zwierząt.

Przebieg
Zmiany chorobowe mają charakter wypryskowy z tendencją do lichenizacji. Wraz z wiekiem pacjenta mogą one zmieniać obraz i lokalizację. W związku z tym w przebiegu AZS można wyróżnić trzy fazy: niemowlęcą, dzieciństwa, młodzieńczą i wieku dorosłego. Charakterystyczną cechą choroby jest uporczywy, bardzo silny świąd skóry. W związku z tym chore dzieci są niespokojne, płaczliwe, często się drapią, a na ich skórze można zaobserwować linijne nadżerki, nazywane przeczosami. Uwagę zwraca również wybitna suchość skóry i jej nadwrażliwość na czynniki zewnętrzne. Obraz zmian skórnych u dzieci do drugiego roku życia przyjmuje postać nieregularnych ognisk rumieniowo-wysiekowych zlokalizowanych przeważnie na twarzy i owłosionej skórze głowy. Zajęta bywa również skóra tułowia i kończyn. U dzieci starszych, do 11. roku życia, zmiany są zlokalizowane w okolicach zgięć stawowych, szyi i niekiedy grzbietów rąk. Zazwyczaj mają one charakter przewlekłego stanu zapalnego z pogrubiałą przebarwioną skórą i wzmożonym poletkowaniem skóry (w nomenklaturze dermatologicznej nazywanym lichenizacją).
Pod względem ciężkości przebieg AZS dzieli się na: łagodny, średni i ciężki. Obiektywna i precyzyjna ocena objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz rozległości stanu zapalnego skóry u chorych stanowi duży problem dla lekarzy klinicystów. Pomocne są różne wskaźniki oceny nasilenia i rozległości zmian skórnych, a także nasilenia objawów subiektywnych (SCORAD, EASI i W-AZS).

Leczenie
Czasami odpowiednia pielęgnacja skóry może być wystarczającą formą leczenia, jednak w większości przypadków należy stosować miejscowe leczenie przeciwzapalne. Znajdują tu zastosowanie preparaty glikokortykosteroidowe (GKS) oraz immunomodulujące (inhibitory kalcyneuryny).

Podstawą leczenia AZS, zarówno w fazie zaostrzenia, jak i remisji, są właściwe zabiegi pielęgnacyjne. Pozwalają one na odbudowanie zaburzonej funkcji barierowej skóry. Z tego względu tak ważne jest zastąpienie mydła oraz innych detergentów (m.in. szamponów) emolientami. Są to preparaty o właściwościach nawilżających i natłuszczających. Maksymalny czas ich działania wynosi sześć godzin, dlatego też powinny być stosowane stale. Zawsze konieczny jest indywidualny dobór emolientu, ponieważ niektóre zawierają duże stężenie surfaktantów i mogą powodować podrażnienie skóry. Wśród preparatów pielęgnacyjnych szczególne znaczenie mają te, które zawierają mocznik (5-10%) utrzymujący odpowiednie nawilżenie warstwy rogowej naskórka. Do codziennej pielęgnacji najlepsze są preparaty natłuszczające.

Pacjentom zalecane są kąpiele z dodatkiem olejów naturalnych lub mineralnych. Można także stosować kąpiele osłaniające, m.in. krochmalową lub z dodatkiem środków o działaniu miejscowo znieczulającym, np. z polidokanolem (3%), który dodatkowo zmniejsza uporczywy świąd skóry.

Do pielęgnacji skóry należy stosować dermokosmetyki o pH 5,5 (bez substancji o potencjalnie drażniących i alergizujących właściwościach), które wspomagają odbudowę kwaśnego lipidowego płaszcza skóry.

Wyprysk kontaktowy

To termin okreslający grupę schorzeń, w przypadku których czynnikiem wywołującym zmiany chorobowe jest bezpośredni kontakt skóry ze szkodliwą substancją. Zalicza się do nich: alergiczny wyprysk kontaktowy, wyprysk kontaktowy z podrażnienia, wyprysk powietrznopochodny, pokrzywkę kontaktową i wyprysk proteinowy. Obraz kliniczny wyprysku jest taki sam, niezaleznie od czynnika sprawczego i mechanizmu wyzwalajacego reakcję zapalną. W większości przypadków zmiany zlokalizowane są w miejscu kontaktu z czynnikiem wywołującym, mogą jednak obejmować większe pwierzchnie ciała. Towarzyszy im świąd oraz ból, szczególnie przy kontakcie zmienionych powierzchni skóry z wodą. W ostrym stanie zapalnym dominują zmiany rumieniowo-wysiękowe z wykwitami o charakterze pęcherzyków. Przy przewlekłych stanach zapalnych zmiany przyjmują obraz nieostro odgraniczonego pogrubienia i przebarwienia skóry z pogłębionym poletkowaniem skóry. Ze względu na obraz kliniczny wyróznia się: wyprysk dłoni i stóp, podudzi, wyprzeniowy oraz pieniążkowaty.

Atopowe zapalenie skóry – jak je rozpoznać?

Kryteria duże (podstawowe):

• nasilony świąd skóry,
• typowe umiejscowienie zmian,
• przewlekły i nawrotowy charakter zmian,
• atopia (alergia) u chorego lub członków jego rodziny.

Kyteria małe (dodatkowe):

• suchość skóry,
• podatność skóry na zakażenia, zwłaszcza Staphylococcus aureus,
• rogowacenie przymieszkowe lub rybia łuska,
• biały dermografizm (nieprawidłowa reakcja
• skóry – w odpowiedzi na potarcie pojawiają się
• białe smugi, które utrzymują się około 15 min,
• po czym znikają bez śladu),
• świąd podczas pocenia się,
• łupież biały,
• nietolerancja wełny,
• wczesny początek choroby (szybkość
• pojawienia się objawów AZS koreluje z ciężkością przebiegu choroby i występowaniem powikłań),
• zaostrzenia choroby w sytuacjach stresowych,
• zaćma,
• objaw Dennie-Morgana (dodatkowy fałd skórny poniżej dolnej powieki),
• przebarwienia powiek i skóry wokół oczu,
• objaw Herthoga (przerzedzenie 1/3
• dystalnej części brwi),
• nawrotowe zapalenie spojówek,
• dodatnie wyniki testów skórnych,
• podwyższone stężenie IgE w surowicy,
• zapalenie brodawek sutkowych,
• zapalenie czerwieni wargowej,
• pogrubienie fałdów szyi,
• nietolerancja niektórych pokarmów.