Astma i ryzyko POChP

Rozmowa z prof. Bolesławem Samolińskim, kierownikiem Zakładu Alergologii i Immunologii Klinicznej SPCSK UM w Warszawie, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie alergologii na Mazowszu

Kiedy alergia przechodzi w astmę?
Najczęstszy scenariusz jest taki: najpierw dziecko ma atopowe zapalenie skóry. Dosyć często ono ustępuje, jednak w jego miejsce pojawia się katar alergiczny. Od tego momentu ryzyko, że u chorego dziecka wystąpi astma oskrzelowa, jest dziewięć razy wyższe niż w przypadku dzieci, które nie mają kataru. Jest też grupa małych dzieci, które mogą mieć astmę od urodzenia.

Czy nieleczona alergia zawsze przechodzi w astmę?
Mamy dowody na to, że jeżeli alergia we wczesnym okresie jest prawidłowo rozpoznana i leczona, to astma na tym tle nie występuje. Najczęściej stosowaną i skuteczną metodą zapobiegającą rozwojowi astmy jest odczulanie na najczęściej i najsilniej uczulający danego pacjenta alergen. Alergia nieleczona lub leczona nieprawidłowo z reguły prowadzi do rozwoju astmy oskrzelowej.

Pacjent musi wiedzieć, że ma alergię i że musi się leczyć pod kierunkiem specjalisty. Jednak, gdy reakcje uczuleniowe są incydentalne najczęściej idzie do apteki i kupuje przeciwalergiczny lek dostępny bez recepty…
Niestety ma pani rację. Badanie, które przeprowadzaliśmy wśród polskiej populacji, wykazało że w grupie 23 tys. respondentów było prawie 70 proc. przypadków nierozpoznanej astmy. Wynika to z tego, że ludzie najchętniej leczą się sami. Objawy alergii często przypominają infekcję, chociaż nią nie są. Pacjent jest przekonany, że ma infekcję – alergia mu nawet nie przychodzi na myśl – więc sięga na przykład po paracetamol. Tendencje te nasilają reklamy, zwłaszcza telewizyjne.

Czy aptekarze nie powinni częściej kierować pacjentów kupujących leki antyalergiczne OTC, na specjalistyczne badania?
To byłoby wskazane. Ale baczniejszą uwagę na objawy alergiczne powinni też zwracać rodzice, opiekunowie, nauczyciele, lekarze – słowem wszyscy mający kontakt z dzieckiem. Przeciwalergiczny lek bez recepty pacjent może zastosować, gdy incydent zdarzył się raz i po zastosowaniu preparatu minął. Jeżeli się powtórzy, to powinien już się udać do lekarza. Ktoś, kto często zapada na zapalenie dróg oddechowych, zawsze powinien iść na konsultację, żeby stwierdzić, czy na pewno nie ma alergii albo astmy.
Z przeprowadzonych badań wynika też, że dzieci mające objawy alergii znacznie częściej leczone są antybiotykami niż dzieci, które uczuleń nie mają, choć nie ma dowodów na to, że one częściej zapadają na infekcje. Natomiast są dowody na to, że zamiast leczyć alergię, często leczy się jakąś nieistniejącą chorobę. Najczęściej antybiotykiem. Antybiotykoterapia w pierwszych trzech latach życia dziecka jest niepokojąco powszechna. Z naszych badań wynika, że w Warszawie aż 70 proc. dzieci przed ukończeniem pierwszego i 90 proc. przed ukończeniem trzeciego roku życia jest leczonych antybiotykami.

Czy w leczeniu astmy nastąpił jakiś przełom?
Jest przełom i go nie ma. Obecnie powszechnie stosowane są sterydy wziewne i długo działające beta-mimetyki rozszerzające oskrzela. Natomiast dla ciężko chorych pacjentów, którzy mają astmę alergiczną, przełomem stała się tzw. terapia biologiczna. Polega ona na podawaniu raz w miesiącu leku, który blokuje białka immunoglobiny typu E (IgE), przeciwdziałając tym samym odpowiedzi alergicznej w organizmie. Wyniki są obiecujące. Dla pacjentów, którzy mają tak ciężką astmę, że nie daje się jej dobrze kontrolować za pomocą leków i poprawiać ich stanu zdrowia za pomocą tradycyjnej farmakoterapii, ta terapia stanowi przełom. Połączenie leków z terapią biologiczną przywraca chorym oddech do tego stopnia, że mogą oni normalnie funkcjonować. Problem polega na tym, że to leczenie jest drogie. W 2012 roku, dzięki pozytywnej opinii ministerstwa zdrowia, udało się tę metodę wprowadzić na listę metod leczenia refundowanych przez NFZ.

Czy astma może być przyczyną POChP?
Bezpośrednią przyczyną zachorowań na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc zwykle jest palenie tytoniu, jednak astma zwiększa ryzyko zachorowania aż dwunastokrotnie.

Są chorzy, którzy cierpią i na astmę i na POChP. Jak rozróżnić dwie tak podobne, a jednocześnie tak różne choroby?
To trudne pytanie. Astma, która przeszła w POChP, zachowuje pewne cechy astmy, ale jednocześnie zdążyła już spowodować typowe dla POChP nieodwracalne zmiany w płucach. Charakterystyczne dla tej grupy chorych jest eozynofilowe zapalenie oskrzeli. Astmę i POChP, pomimo różnic – zarówno w przebiegu klinicznym, jak i w badaniach diagnostycznych – cechuje też bardzo wiele podobieństw. To sprawia, że w niektórych przypadkach postawienie właściwego rozpoznania może być trudne, nawet dla doświadczonego lekarza. Zdarza się, że u jednego chorego współistnieją cechy zarówno astmy oskrzelowej, jak i POChP. Mówimy wówczas o tzw. zespole nakładania (ang. overlap syndrome).

Stwierdzenie, czy w danym przypadku mamy do czynienia ze współistnieniem astmy i POChP wymaga specjalistycznych badań diagnostycznych i dłuższej obserwacji chorego. Podstawowym badaniem różnicującym astmę i POChP jest spirometria z próbą rozkurczową. Interpretując wyniki spirometrii, najczęściej posługujemy się trzema zmiennymi: FVC (natężona pojemność życiowa płuc), FEV1 (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) i wskaźnikiem pseudo-Tiffeneau (FEV1/FVC). O obturacji świadczy obniżenie wartości ostatniego wskaźnika poniżej 80 proc., zaś jej nasilenie jest proporcjonalne do spadku wartości FEV1. W takiej sytuacji wykonuje się próbę rozkurczową. Polega ona na powtórzeniu spirometrii po 20 minutach od inhalacji leku rozkurczowego. Próba jest dodatnia, jeśli FEV1 wzrośnie o co najmniej 12 proc. w stosunku do wartości wyjściowej, czyli nastąpi rozkurcz oskrzeli. Pozytywny wynik próby rozkurczowej wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na astmę oskrzelową, bowiem cechą charakterystyczną POChP jest brak odwracalności obturacji. Tak to wygląda w ogromnym uproszczeniu.

Rozmawiała: Justyna Hofman-Wiśniewska