Agresywny rak

Agresywny rak


Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Wojciechem Woźniakiem, kierownikiem Kliniki Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie

Jakiego typu nowotworem jest kostniakomięsak?
Mięsak kościopochodny, czyli kostniakomięsak, to najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy kości u ludzi. Może występować u dzieci, młodzieży i ludzi młodych (druga-trzecia dekada życia), a także u osób powyżej 60. roku życia. Częściej rozwija się u chłopców i mężczyzn.

Jakie są przyczyny tej choroby?
Istnieje wiele teorii tłumaczących jej powstanie. Uważa się, że rozwija się ona w okresie dynamicznego wzrostu organizmu, gdy część komórek jakby wyrywa się spod kontroli humoralnej, zaczyna namnażać się w niekontrolowany sposób i dochodzi do nowotworzenia. W guzach spotyka się również mutacje genowe. Znane są przypadki zwiększonego ryzyka wystąpienia mięsaka kościopochodnego u pacjentów leczonych z powodu nowotworu gałki ocznej (retinoblastoma). Ale, jak zwykle, jest to splot wielu czynników.

Ilu jest pacjentów z kostniakomięsakiem?
W Polsce rejestruje się rocznie około 100 nowych zachorowań u dzieci i młodzieży i około 450 u osób dorosłych. Nie jest to nowotwór częsty, ale charakteryzuje się dużą agresywnością.

Jak szybko można zdiagnozować chorobę?
Obecnie obowiązujące standardy diagnostyczne obejmujące wykonywanie badań obrazowych – tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, badań scyntygraficznych kości itp. – pozwalają dokładnie określić rozległość guza i stadium zaawansowania procesu nowotworowego. Następnie wykonywana jest biopsja, czyli pobranie tkanek do badania mikroskopowego. Z naszych obserwacji wynika, że od chwili wystąpienia pierwszych objawów choroby do jej właściwego rozpoznania mija około 3-4 miesięcy. Postępowanie diagnostyczne rozpoczynamy od wykonania zdjęcia RTG. Zmiany są najczęściej na tyle charakterystyczne, że doświadczony radiolog powinien je rozpoznać.

Jakie są wskazania do takiej diagnostyki?
Najczęściej pierwszym niepokojącym objawem są narastające dolegliwości bólowe oraz bóle nocne. Z naszych obserwacji wynika, że dzieje się tak u 70 proc. pacjentów. Drugim najczęstszym objawem jest guz, który powiększa się w ciągu kilku tygodni. Najczęstszym umiejscowieniem mięsaka kościopochodnego jest okolica stawu kolanowego – kość udowa lub piszczelowa. Dotyczy to ponad 50 proc. pacjentów. Oczywiście nowotwór może być zlokalizowany w innych częściach układu kostnego, np. w kości ramiennej, miednicy, żebrach, kręgosłupie czy żuchwie, ale to zdarza się rzadziej. Pacjenci czasami wiążą pojawienie się guza z przebytym urazem, ale uraz jest tylko czynnikiem, który zwraca uwagę na zmienione chorobowo miejsce.

Jak wygląda leczenie tego nowotworu?
W pierwszym etapie jest to chemioterapia (stosowanie cytostatyków), której celem jest doprowadzenie do maksymalnego zmniejszenia masy guza oraz zabezpieczenie przed wystąpieniem przerzutów lub też ich likwidacja. Ta faza leczenia trwa około trzech miesięcy. Oczywiście mówię tu o średnim czasie trwania, bo wszystko zależy to od tego, jakie leki są podawane i jaka jest reakcja pacjenta na leczenie. Najczęściej stosujemy adriamycynę, cisplatynę, metotrexat i ifosfamid, podawane w odpowiednich sekwencjach czasowych.

Czy po tym leczeniu wykonuje się operację?
Tak. W każdym wypadku obowiązkiem chirurga-onkologa jest wykonanie zabiegu radykalnego, czyli wycięcia guza wraz z określonym marginesem niezmienionych tkanek wokół niego.

Czy zabieg radykalny oznacza amputację kończyny?
Niekoniecznie. Jeżeli jest możliwość uratowania kończyny, to oczywiście robimy wszystko, by ją ocalić. Po wycięciu guza muszą jednak zostać elementy (naczynia, nerwy), które to umożliwiają. Następnie rozpoczynamy rekonstrukcję ubytku powstałego w tkankach. Jeśli chodzi o tkankę kostną, wykorzystujemy między innymi przeszczepy kości lub endoprotezy. Następnie wykonujemy rekonstrukcję mięśni i tkanek miękkich (najtrudniejszą), tak aby kończyna zachowała sprawność ruchową lub podporową. W okresie pooperacyjnym, w zależności od oceny mikroskopowej wyciętego guza określającej odpowiedź guza na zastosowane leczenie, nadal stosujemy chemioterapię. Jeżeli reakcja na terapię jest pozytywna, z reguły stosujemy te same cytostatytki co przed operacją. W przeciwnym wypadku zmieniamy leki. W sumie cała terapia trwa około 6-8 miesięcy. Okresowo są wykonywane badania biochemiczne i obrazowe określające wydolność narządów, głównie nerek, wątroby i płuc. Próbujemy również określić, czy nie ma ognisk przerzutowych.

Gdzie najczęściej umiejscawiają się przerzuty?
Najczęściej w płucach, następnie w układzie kostnym, później mogą wystąpić w układzie nerwowym. W pierwszym okresie badania kontrolne wykonujemy co trzy miesiące (m.in. tomografię komputerową), potem co 6 miesięcy, a raz na 8 miesięcy – badanie scyntygraficzne. Pacjent pozostaje pod okresową kontrolą ambulatoryjną do 5 lat.

Czy po tym okresie można uznać, że pacjent jest wyleczony?
Statystycznie tak, ale należy zwrócić uwagę na kilka spraw. Dawniej, gdy w terapii stosowano tylko leczenie operacyjne okaleczające, przeżywał 1 na 10 pacjentów w grupie chorych bez przerzutów. Cała sprawa rozstrzygała się w ciągu pierwszego roku. Jeśli pacjent przeżył rok po operacji, to żył dalej. Później zaczęto stosować chemioterapię jako leczenie uzupełniające po operacjach okaleczających. Wówczas przeżywało 3-4 pacjentów na 10 leczonych w grupie bez przerzutów. Wszyscy chorzy, u których wystąpiły przerzuty, umierali. Obecnie, stosuje się tzw. leczenie kompleksowe skojarzone, składające się z chemioterapii przedoperacyjnej, leczenia operacyjnego i chemioterapii pooperacyjnej. Ten sposób leczenia daje szansę uzyskania trwałego wyleczenia u 7-8 pacjentów na 10 rozpoczynających terapię w grupie bez przerzutów i jeszcze u 2-3 pacjentów w grupie z przerzutami.

Obserwacje kliniczne wskazują, że niestety może wystąpić nawrót choroby w ciągu 2-3 lat od zakończenia leczenia. Dlatego czas nadzoru onkologicznego nad pacjentami jest tak długi.

Pozytywne zmiany zaszły też w leczeniu operacyjnym…
Tak, operacja nie musi już oznaczać amputacji kończyny. Zabiegi okaleczające stanowią obecnie około 25-30 proc. wszystkich operacji (kiedyś było to 100 proc.). Pozostałe 70 proc. to tzw. zabiegi oszczędzające, mniej okaleczające, umożliwiające zachowanie kończyny. W grupie pacjentów młodocianych, w okresie wzrostu, stosujemy miedzy innymi endoprotezy rosnące.

Rosną wraz z młodym człowiekiem?
Naturalnie. Wydłużanie kończyny dostosowujemy do tempa wzrostu dziecka. Jest to rekonstrukcja tymczasowa, gdyż zakładamy, że po zakończeniu wzrostu może zajść konieczność zastąpienia tej endoprotezy endoprotezą stałą.

To ogromny postęp…
Tak, zmiany te zaszły w ciągu ostatnich 25 lat. Przełomem było zastosowanie chemioterapii przed operacją, co miało bezpośredni wpływ na uzyskanie lepszych wyników leczenia. To stworzyło nowe możliwości leczenia mniej okaleczającego, umożliwiającego zachowanie kończyny i jej funkcji.

Należy tu jednak jednoznacznie powiedzieć, że w pierwszej kolejności ratujemy życie, a dopiero potem funkcję kończyny. Tzw. leczenie oszczędzające nie może pogarszać rokowań pacjenta. Gdybym miał pewność, że każdy chory po amputacji kończyny będzie żył, to ani chwili nie zastanawiałbym się nad takim rozwiązaniem. Ale jeżeli przy zastosowaniu chemioterapii jest takie samo prawdopodobieństwo wyleczenia pacjenta z wyciętym jedynie guzem, jak tego z amputowaną kończyną, to oczywiście robię wszystko, aby uratować kończynę. Dla tych ludzi ma to przecież ogromne znaczenie. Trzeba pamiętać, że chorzy to głównie dzieci, młodzież i młodzi dorośli w okresie dynamicznego wzrostu.

Gdzie powinien zostać skierowany pacjent, u którego podejrzewa się kostniakomięsaka?
Najlepiej do poradni onkologicznej. W ramach funkcjonującego systemu w każdym mieście wojewódzkim działa klinika hematoonkologii dziecięcej, która prowadzi taką poradnię. Należy wyraźnie powiedzieć, że obecnie wszystkie dzieci do 18. roku życia, u których podejrzewa się lub rozpoznano proces nowotworowy, mają zapewnione przeprowadzenie postępowania diagnostycznego i odpowiednią terapię, która stwarza największe szanse na wyleczenie.

Rozmawiała: Justyna Hofman-Wiśniewska


#lek. Grzegorz Kowalewski
Diagnostyka i leczenie
Mięsak kościopochodny (ang. osteosarcoma) jest wywodzącym się z tkanki mezenchymalnej wysoce złośliwym guzem kości. Jest najczęstszym pierwotnym guzem kości i jednocześnie stanowi najczęstszą niehematologiczną przyczynę nowotworów kości u dzieci i dorosłych, stanowiąc około 35 proc. przypadków, przy 26 proc. – mięsaka Ewinga oraz 16 proc. – chrzęstniaka mięsakowego. Mimo że nowotwór ten może dotknąć ludzi w każdym wieku, największa zapadalność występuje w drugiej dekadzie życia, korelując z okresem najintensywniejszego wzrostu kości. Najczęstszą lokalizacją guza są przynasady kości długich (dalszej części kości udowej, bliższej części kości piszczelowej lub kości ramiennej). W 55-61 proc. przypadków, guz zajmuje okolice kolana, w 10 proc. okolice ramienia, w 8 proc. miednicę, również w 8 proc. atakuje żuchwę oraz kości czaszki. Dla odróżnienia mięsak Ewinga najczęściej zajmuje trzon kości długich lub kości płaskich, a chrzęstniakomięsak częściej dotyka chorych w późniejszym okresie życia i często dotyczy kości różnokształtnych (miednicy, obręczy barkowej) lub proksymalnej części kości udowej.
Podstawę rozpoznania kostniakomięsaka stanowi wynik badania histopatologicznego tkanki pobranej z guza. Najwiarygodniejszą metodą pozostaje biopsja otwarta, która zapobiega błędom próbkowania i zapewnia odpowiednią ilość materiału do badania. Dla zmian o średnicy większej niż 5 cm można przeprowadzić biopsję wycinającą. Biopsję gruboigłową stosuje się głównie do pobierania materiału ze zmian w okolicach kręgów, czy miednicy. Stosowanie biopsji cienkoigłowej nie jest zalecane.
Pomimo że leczenie chirurgiczne jest podstawowym elementem leczenia mięsaka kościopochodnego, należy również podkreślić rolę chemioterapii w całym procesie. Na etapie stawiania diagnozy najlepsze metody obrazowania pozwalają na wykrycie przerzutów jedynie u 10-20 proc. pacjentów. Jednocześnie, poprzestanie jedynie na radykalnym leczeniu miejscowym wiąże się z wystąpieniem choroby rozsianej w przeciągu roku od operacji. Sugeruje to, że u większości pacjentów mikroprzerzuty są obecne już w momencie diagnozy. Aktualnie schemat chemioterapii zakłada leczenie indukcyjne oraz uzupełniające. To pierwsze ma na celu zmniejszyć pierwotną masę guza, ułatwiając postępowanie chirurgiczne oraz zapobiec dalszemu rozwojowi choroby rozsianej wywodzącej się z mikroprzerzutów. Właściwie przeprowadzone leczenie multidyscyplinarne daje wskaźnik 5-letniego przeżycia na poziomie 65-70 proc.
Ostatnio w Europie zarejestrowano nowy lek wspomagający walkę z przerzutami. Lek ten wybiórczo stymuluje własne komórki odpornościowe do walki z komórkami nowotworowymi. W ten sposób zmniejsza ryzyko mikroprzerzutów i zwiększa odsetek wyleczeń u odpowiednio dobranych chorych o 8 proc. w porównaniu do standardowej terapii. Preparat uzyskał również pozytywne rekomendacje brytyjskiej agencji do spraw oceny technologii medycznych (National Institute for Clinical Excellence, NICE).


zabiegi oszczędzające
Obecnie amputacja kończyny zajętej chorobą nie stanowi metody z wyboru. U około 70 proc. pacjentów, u których włączono chemioterapię indukcyjną można zastosować wycięcie guza z oszczędzeniem kończyny i następową rekonstrukcją. Pomimo iż w porównaniu z amputacją, leczenie oszczędzające nie zmniejsza szans na przeżycie, nie zawsze jednak wiąże się z poprawą jakości życia lub lepszą funkcjonalnością kończyny zajętej chorobą. Zabiegi oszczędzające są obarczone ryzykiem wystąpienia infekcji, niestabilności więzadeł, złamań czy wytworzeniem nieprawidłowego zrostu, co w efekcie może stwarzać konieczność rewidowania operowanej kończyny bądź skończyć się amputacją. Należy jednocześnie podkreślić, że podstawowym celem leczenia jest uzyskanie długookresowej remisji choroby. Zachowanie funkcjonalności chorej kończyny po zabiegu ma w tym wypadku drugorzędne znaczenie.
Resekcji guza należy dokonywać z marginesem tkanek zdrowych. Ma to szczególne znaczenie w przypadku usuwania szpiku kostnego, dla którego powinien on wynosić od 5 do 7 cm, od granicy zmiany zaznaczonej w badaniu obrazowym. Usuwanie całego przedziału zajętego guzem, kostnego lub powięziowo-mięśniowego, na ogół nie jest wymagane. Zastosowanie węższego marginesu może poprawiać funkcjonalność kończyny, bądź być stosowane jako leczenie odbarczające, nie jest jednak uważane za terapeutyczne i może prowadzić do wznowy lokalnej.
W oparciu o indywidualne wskazania chirurg ma do dyspozycji kilka wariantów leczenia oszczędzającego, zaklasyfikowanych do kilku podstawowych grup.

  • Zastosowanie modularnych onkologicznych protez wewnętrznych stanowi aktualnie dobrze udokumentowaną metodę leczenia oszczędzającego.
  • Artrodeza opiera się na wytworzeniu w stawie osteogenezy. Dokonuje się tego najczęściej wykorzystując allogeniczny przeszczep kości, autogeniczny przeszczep unaczyniony, bądź obydwa jednocześnie. Artrodeza zapewnia stabilną i trwałą rekonstrukcję kończyny oraz wysoką odporność mechaniczną kości. Do wad tej metody należą pooperacyjne zaburzenia wyprostu w stawie, co przekłada się na jego funkcjonalność.
  • Artroplastyka zachowuje funkcję stawu. Można to osiągnąć, wykorzystując przeszczep allogeniczny uzupełniający strukturalne ubytki kości bądź onkologiczną protezę wewnętrzną. Użycie przeszczepu allogenicznego pochodzącego od martwego dawcy jest dobrze znanym postępowaniem. Może ono jednak być powikłane występowaniem infekcji i zaburzeń zrastania oraz złamań. Te ostatnie w około 50 proc. przypadków prowadzą do niepowodzeń rekonstrukcji u pacjentów.
  • Plastyka rotacyjna jest rozwiązaniem wskazanym zwłaszcza w grupie pacjentów z chorobą obejmującą dystalną część kości udowej i proksymalną część kości piszczelowej, u których duży rozmiar guza stanowi wskazanie do amputacji powyżej kolana. W tej metodzie po usunięciu guza dystalna część kończyny dolnej jest obracana o 180° i zespalana z udem w miejscu poprzedniego cięcia w taki sposób, że staw skokowy staje się funkcjonalnym kolanem. Pacjenci bardzo młodzi, bądź czynnie uprawiający sport są największymi beneficjentami tej metody w związku ze znaczną poprawą funkcjonalną kończyny w porównaniu z amputacją powyżej kolana.

Piśmiennictwo u autora

4.4/5 - (52 votes)

Leave a Comment

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH