Leczenie bólu w chorobie nowotworowej

Specjaliści oceniają, że około 75 proc. chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową wymaga leczenia przeciwbólowego. Właściwie wszyscy chorzy z przerzutami nowotworowymi potrzebują takiego leczenia. Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opracowali wytyczne w sprawie leczenia bólów nowotworowych. Metoda ta zawarta w instrukcji nazywana jest schematem WHO lub drabiną analgetyczną.

Wyróżniono w niej trzy poziomy (stopnie) leków analgetycznych:
I – proste analgetyki (paracetamol, kwas acetylosalicylowy, diklofenak, ketoprofen, metanizol),
II – słabe opioidy (kodeina, tramadol),
III – silne opioidy (morfina, fentanyl, buprenorfina – lek ten można zlokalizować na granicy II i III stopnia drabiny analgetycznej).

Leczenie powinno odbywać się na możliwie najniższym szczeblu, a gdy możliwości przeciwbólowe wyczerpią się o jeden stopień wyżej. Jeżeli leki z I szczebla przestają być skuteczne należy dołączyć lek z grupy słabych opioidów. Jeżeli nie jest lub przestaje być on skuteczny, należy go zastąpić silnym opioidem. Silne opioidy, w odróżnieniu od leków z I i II stopnia drabiny analgetycznej, nie mają dawek pułapowych, czyli każde zwiększenie dawki powoduje zwiększenie działania przeciwbólowego. Dawkę ograniczać może jednak wystąpienie trudnych do opanowania, nietolerowanych przez pacjenta objawów ubocznych.

Proste analegtyki

Zalecane są w bólach łagodnych, a niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) dodatkowo, obok opioidów, jako leki wspomagające w bólach kostnych.

• Paracetamol

Skuteczny w bólach o nieznacznym lub umiarkowanym nasileniu. Nie wykazuje działania przeciwzapalnego. Nie jest toksyczny w stosunku do błony śluzowej żołądka, płytek krwi, nerek. Dawkowanie: 500 mg co 4 godziny lub 1000 mg co 6-8 godzin.

• Ibuprofen

Wykazuje umiarkowane działanie przeciwbólowe. Objawy niepożądane są nieznaczne. Dawkowanie: 200-600 mg co 4 godziny.

• Diklofenak

Lek z wyboru w leczeniu bólów kostnych, wykazuje niewielką toksyczność. Dawkowanie: 50 mg co 8 godzin.

• Naproksen

Daje silny efekt przeciwbólowy, objawy uboczne są nieznaczne. Dawkowanie: 250 -500 mg co 12 godzin.

• Metamizol (Pyralginum)

Bardzo przydatny jako lek dodatkowy, interwencyjny, szczególnie w bólach kolkowych przebijających. Dawkowanie: 500-1000 mg co 4 godziny. Stosowane są również inne leki z tej grupy, należy jednak brać pod uwagę toksyczność NLPZ w stosunku do przewodu pokarmowego, nerek, układu krzepnięcia.

Słabe opioidy

• Kodeina

Podstawowy lek II stopnia drabiny analgetycznej. Z uwagi na silne działanie zapierające została prawie całkowicie wyparta przez Tramadol. Wykazuje najsilniejsze działanie przeciwkaszlowe, więc stosowana jest (jako lek z wyboru) u chorych, u których obok bólu występuje silny, suchy kaszel. Dawkowanie: 30-60 mg co 4 godziny.

Dostępne preparaty: Thiocodin, Codeinum phosphoricum oraz szereg mieszanek, np. Efferalgan
Codeine – tabletki musujące (500 mg paracetamolu i 30 mg fosforanu kodeiny), Solpadeine (500 mg paracetamolu, 8 mg fosforanu kodeiny
i 30 mg kofeiny).

• Tramadol

Wykazuje złożony mechanizm działania (opioidowy i nieopioidowy zbliżony do amitryptyliny). Działania uboczne są mniej nasilone niż w przypadku kodeiny. Dawkowanie: 50-100 mg co 4 godziny.

Silne opioidy

• Morfina

Jest podstawowym lekiem III stopnia drabiny analgetycznej. Działanie przeciwbólowe morfiny jest realizowane zarówno na poziomie rdzenia kręgowego, jak i mózgu, co powoduje tłumienie przewodzenia bodźców i hamowanie percepcji bólu. Uwaga i zdolność skupienia ulegają upośledzeniu, występują zmiany nastroju, poczucie oderwania od rzeczywistości i dobre samopoczucie aż do euforii. Podczas przewlekłego przyjmowania morfiny wrażliwość organizmu zmniejsza się i konieczne jest zwiększenie dawki – jest to tzw. efekt tolerancji. Próba odstawienia preparatu powoduje pojawienie się zespołu abstynencji z charakterystycznymi objawami fizycznymi (np. niewydolność krążenia) i psychicznymi (np. pobudzenie lub stany depresyjne). Pojawia się zależność fizyczna.

Morfina jako środek przeciwbólowy jest skuteczna po podaniu wszystkimi drogami tzn. doustnie, doodbytniczo, podskórnie lub domięśniowo. Jednak podawanie doustne jest najbardziej wygodne dla pacjenta i dlatego jest zalecane przez WHO.Objawy uboczne zaobserwowane podczas leczenia morfiną to występujące na początku kuracji u części pacjentów nudności, wymioty oraz senność. Ustępują one zazwyczaj w przeciągu kilku dni, celowe jest jednak podawanie w tym okresie antymetyku (metoklopramid, haloperidol). Niezależnie od czasu stosowania morfiny nie występuje tolerancja w odniesieniu do jej działania zapierającego stolec, dlatego należy rutynowo podawać środki rozluśniające (laktuloza).

Preparaty morfiny: Morphini sulfas, Morphini hydrochloridum (jako substancja do sporządzania leków recepturowych). Są to postacie leku o natychmiastowym uwalnianiu podawane co 4 godziny w dawce 10, 20, 30, 40, 60, 80, 100 lub więcej mg. Tabletki o przedłużonym działaniu: MST Continus (siarczan morfiny), Doltard (siarczan morfiny), M – Eslon (siarczan morfiny), Vendal retard (chlorowodorek morfiny).

• Fentanyl

Półsyntetyczny opioid o silnym działaniu przeciwbólowym (od 75 do 100 razy silniejszy od morfiny). Niska masa cząsteczkowa i dobra rozpuszczalność w tłuszczach czynią go szczególnie przydatnym do stosowania przezskórnego. Wykazuje mniej działań ubocznych (zaparć) niż w przypadku morfiny. Preparaty: Fentanyl TTS (Durogesic) – system przezskórny w postaci plastrów o różnych wymiarach uwalniających 25, 50, 75 lub 100 mcg leku na godzinę. Stosuje się co 72 godziny; Fentanyl iniekcje 01 mg/2ml i 0,5 mg /10 ml.

• Metadon

Silny analgetyk stosowany u chorych z bólem nowotworowym najczęściej w rotacji opioidowej, w przypadku niedostatecznej analgezji podczas leczenia morfiną lub przezskórnym fentanylem, a także w przypadku nasilonych objawów ubocznych morfiny. Coraz częściej rozważa się podawanie metadonu jako pierwszego silnego analgetyku opioidowego. Zaletą leku jest wielokierunkowe działanie przeciwbólowe, wysoka biodostępność po podaniu drogą doustną i doodbytniczą, długi czas trwania analgezji, brak aktywnych metabolitów, wydalanie głównie przez przewód pokarmowy, a także bardzo niski koszt leczenia.

Wady leku to:

– trudny do przewidzenia, długi i zmienny okres półtrwania w surowicy, co może prowadzić do kumulacji leku i wystąpienia objawów niepożądanych;
– liczne interakcje metadonu z innymi lekami;
– częste odczyny przy podawaniu drogą podskórną i trudności w ustalaniu właściwego przeliczania dawek leku podczas rotacji opioidowej.

Stosowane dawki metadonu to 5, 10 mg co 6-8 godzin. Uzyskanie stężenia terapeutycznego wymaga podawania przez 3-10 dni.

• Buprenorfina (Bunondal, Temgesic)

Jest opioidem o nieustalonym miejscu w schemacie leczenia. Wygodna forma podawania i dosyć długi (8 godzin) czas działania to zalety, jakie mogą być wykorzystywane w leczeniu bólów o średnim nasileniu – głównie pooperacyjnych. W dawkach 3-5 mg na dobę wykazuje efekt pułapowy – większa dawka nie powoduje większego działania przeciwbólowego. Buprenorfina nie powinna być kojarzona z morfiną ani innymi opioidami, ponieważ przy wyższych dawkach może dochodzić do antagonizmu tych środków.

Objawy uboczne, takie jak senność, zawroty głowy i nudności występują równie często jak przy morfinie. Depresja oddechowa spowodowana przedawkowaniem buprenorfiny może być trudna do odwrócenia naloksonem. Buprenorfinę podaje się chorym w dawkach 0,2-1,2 mg co 8 godzin podjęzykowo lub w systemie przezskórnym jako plastry 35, 52, 70 mcg co 3 doby.

Zwalczanie bólu jest tylko częścią leczenia chorych na nowotwory złośliwe i w tym okresie odgrywa ważną rolę. W przypadku rozwoju choroby zwiększa się intensywność bólu i coraz wyraśniej zarysowuje się problem jego opanowania. Powstawanie nowoczesnych form leków o przedłużonym działaniu w większym stopniu uniezależnia chorego od innych i umożliwia poprawę jakości życia pacjenta i jego najbliższych.