Rany przewlekłe

Wywiad z dr hab. n. med. Marią T. Szewczyk z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, kierownikiem Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy UMK.

Jakie są rodzaje ran przewlekłych?

Do najczęściej występujących ran przewlekłych kończyn dolnych należą owrzodzenia żylne, wśród których wyróżniamy: owrzodzenia żylne goleni, owrzodzenia tętnicze, owrzodzenia tętniczo-żylne oraz stopę cukrzycową. Inne rany przewlekłe to odleżyny, oparzenia powierzchowne oraz głębokie. Rany przewlekłe to takie, które trwają dłużej niż 6-8 tygodni i nie wykazują cech gojenia.

Jaka jest patogeneza owrzodzeń żylnych?

Owrzodzenia żylne najczęściej powstają w wyniku nieleczonych żylaków kończyn dolnych i zakrzepicy żył prowadzących do nadciśnienia żylnego. Wysokie ciśnienie hydrostatyczne utrzymujące się w układzie naczyniowym powoduje występowanie patologicznych zaburzeń anatomicznych i fizjologicznych, które prowadzą do rozwoju zmian troficznych skóry. Na podłożu tych zmian – początkowo występujących pod postacią nadmiernej pigmentacji i przebarwienia skóry, później także w formie zapalenia, włóknienia i ścieńczenia tkanki skórnej – może rozwinąć się owrzodzenie. Zwykle umiejscawia się ono w okolicy 1/3 dolnej części goleni od strony przyśrodkowej, rzadziej występuje na bocznej lub tylnej części łydki. Owrzodzenie może być pojedyncze, mnogie lub okrężne, płytkie lub głębokie. Wraz z postępem przewlekłej niewydolności żylnej rozwijają się rozległe i czasami głębokie owrzodzenia sięgające do kości.

Specyficzna etiologia, umiejscowienie oraz obecność zakażenia sprawiają, że leczenie wszystkich rodzajów ran jest trudne, kosztowne i długotrwałe. Owrzodzenia mogą prowadzić do ograniczenia ruchów w stawie skokowym, zniekształcenia stopy, trwałego inwalidztwa, a nawet do rozwoju nowotworu (tzw. wrzodu Marjolina).

Czym grozi nieleczenie lub złe leczenie ran przewlekłych?

Konsekwencje mogą być bardzo różne, w zależności od tego, jaka jest patogeneza rany. Niewłaściwie leczone rany przewlekłe powiększają się w trudno gojące się zakażone owrzodzenie. W przypadku stopy cukrzycowej brak wielodyscyplinarnej opieki medycznej (w tym pielęgniarskiej), leczenia miejscowego i ogólnego farmakologicznego może prowadzić do amputacji.

Na czym polega właściwe leczenie owrzodzeń żylnych?

Pierwszym etapem jest badanie i dokładna diagnostyka układu żylnego. Obecnie standardem diagnostycznym jest badanie USG układu żylnego (badanie Duplex scan). W zależności od zmian w układzie żylnym leczenie może mieć charakter inwazyjny lub zachowawczy. W przypadku leczenia zachowawczego pierwszoplanowym postępowaniem pielęgniarskim, poza wywiadem i badaniem przedmiotowym, będzie ocena wskaźnika kostka-ramię. W leczeniu zachowawczym owrzodzeń żylnych zasadniczą rolę odgrywa kompresjoterapia polegająca na stosowaniu specjalistycznych bandaży uciskowych lub gotowych wyrobów kompresyjnych, jak podkolanówki, pończochy, rajstopy. Kompresjoterapia m.in. obniża występujące nadciśnienie żylne, poprawia krążenie w obrębie rany.

Leczenie miejscowe, stosowane równolegle z kompresjoterapią warstwową i/lub masażem mechanicznym obejmuje w pierwszym etapie oczyszczenie rany, które polega na usunięciu tkanki martwiczej, ropy, nadmiaru wysięku, ciał obcych oraz mikroorganizmów. Wszelkie zanieczyszczenia w ranie mogą być źródłem groźnej infekcji lub zakażenia opóźniającego proces gojenia. Tkanki martwicze powierzchowne oczyszcza się np. przez przyłożenie suchego opatrunku do wilgotnej powierzchni oraz hydroterapię, czyli nawodnienie rany roztworem soli fizjologicznej. Metoda ta nie daje efektów ubocznych. W przypadku ran głębokich można prowadzić oczyszczanie chirurgiczne.

Stosowanie niektórych preparatów antyseptycznych jest uzasadnione, gdy szybkie i szerokie spektrum ich działania na mikroorganizmy nie powoduje cytotoksycznych ani alergicznych efektów ubocznych na zdrowe tkanki.

Jakie opatrunki stosuje się w przypadku ran przewlekłych?

Opatrunki nowej generacji produkowane są w 12 zróżnicowanych pod względem budowy i zastosowania grupach i kilku podgrupach. Opatrunki różnią się składem, budową, wielkością, sposobem działania. Niektóre z nich mają właściwości absorpcyjne, sekwestracyjne lub też zawierają różne związki wspomagające proces gojenia. Stąd stosuje się je w zależności od fazy gojenia, głębokości uszkodzenia tkanek, charakteru wysięku i stopnia zakażenia. Tak więc uczulam farmaceutów, aby zwracali uwagę na rodzaj zalecanego czy przepisanego opatrunku.

Jakie opatrunki stosuje się w poszczególnych fazach gojenia ran?

Na przykład faza wysięku (zapalenia) rozpoczynająca się w momencie urazu jest najczęściej silnie sącząca, wydzielająca, stąd stosowane opatrunki powinny charakteryzować się właściwością absorpcyjną, aby zahamować wysięk z rany. Wysoką chłonność wykazują opatrunki hydrowłókniste, poliuretanowe, niektóre opatrunki hydrokoloidowe. W tym okresie niezbędne będą też opatrunki z alginianu wapniowo-sodowego oraz opatrunki z węglem aktywowanym niwelujące przykry zapach lub opatrunki impregnowane z jonami srebra w przypadku ropienia.

W fazie ziarninowania wysięk jest znacznie mniejszy. Stąd preferowane będą np. opatrunki hydrokoloidowe, czasami również zawierające kolagen i inne elementy wspomagające i stymulujące proces gojenia. W przypadku powierzchni suchych stosuje się uwadniające ranę hydrokomórkowe opatrunki żelowe.

Ostatnia faza – naskórkowanie – wymaga innego rodzaju opatrunków. Należą do nich np. cienkie, przezroczyste opatrunki nowej generacji stymulujące proces gojenia, chroniące ranę przed wysychaniem i uszkodzeniem delikatnych komórek epithelium.

Jak na co dzień należy pielęgnować rany przewlekłe?

Chory powinien być przede wszystkim odpowiednio wyedukowany. Takie działanie podejmuje pielęgniarka, informując go o przestrzeganiu podstawowych zasad higieny i pedantycznej pielęgnacji kończyn.

Jeżeli chodzi o opiekę nad raną, pielęgnację skóry wokół rany, zmianę opatrunków, zakładanie kompresji, wskazane jest, aby zajmowała się tym odpowiednio przygotowana pielęgniarka. Stąd w ostatnich latach wprowadzono specjalistyczne kursy leczenia ran dla pielęgniarek. Szkolenia te mają na celu przygotowanie pielęgniarek środowiskowych, rodzinnych, chirurgicznych, angiologicznych, dermatologicznych do właściwego postępowania z określonymi rodzajami ran.

Na co powinni zwracać uwagę chorzy oraz ich rodziny?

Należy pamiętać, że w każdej ranie egzystują bakterie. Stąd chorzy i ich opiekunowie powinni zwracać szczególną uwagę na higienę, aby nie dopuścić do przenoszenia bakterii na innych członków rodziny. W tym celu należy stosować odpowiedni, czysty sprzęt do higieny kończyn dolnych. Rodzina powinna także dbać o właściwe odżywianie chorego. Dieta powinna zawierać odpowiednią ilość produktów białkowych, witamin i innych mikroelementów. Chory i jego rodzina powinni zadbać o zmianę stylu życia, o profilaktykę.

Dziękuję za rozmowę.

Wywiad przeprowadziła: Alicja Ochudło