Zasada spadochronu a interakcje leków

Występowanie interakcji lekowych jest zjawiskiem rzadko branym pod uwagę przed podjęciem leczenia pacjenta. Do zwiększenia ryzyka wystąpienia interakcji przyczynia się polipragmazja, czyli jednoczesne stosowanie wielu leków.

Przy równoległym stosowaniu dwóch preparatów ryzyko wystąpienia interakcji pomiędzy nimi wynosi 13 proc., przy trzech – 34 proc., a przy pięciu – aż 88 proc. Większość przypadków wystąpienia interakcji ma charakter sytuacyjny i zależy od takich czynników, jak kolejność podawania leków, czas trwania leczenia czy też dawkowanie.

Kiedy w latach 60. i 70. kwestia wzajemnych oddziaływań leków stała się przedmiotem intensywnych badań, wiadomo było jedynie, że niektóre leki mają właściwości „inhibujące enzymy”, a inne są „induktorami enzymów”. Nie potrafiono wyjaśnić, dlaczego jeden z inhibitorów powoduje zahamowanie metabolizmu jednego z leków, podczas gdy nie ma wpływu na inny. Dopiero od lat 80., w miarę rozwoju wiedzy na temat biochemii i farmakologii, zaczęto rozumieć niektóre mechanizmy interakcji. Z tą wiedzą można było stwierdzić a priori, że niektóre pary leków mogą na siebie oddziaływać.

Zdrowy rozsądek
W nielicznych przypadkach, gdy bierze się pod uwagę możliwość predykcji interakcji leków, skupienie się jedynie na danych literaturowych – zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach – nie jest dobrym rozwiązaniem. Podobnie jest z oceną skuteczności spadochronu w zapobieganiu śmierci w wyniku skoku z samolotu. Korzyść z zastosowania spadochronu oceniana jest wyłącznie na podstawie zdrowego rozsądku, a nie randomizowanych badań klinicznych z podwójnie ślepą próbą. Również w ocenie możliwości wystąpienia interakcji leków należy kierować się prócz EBM także zdrowym rozsądkiem.

Metodologia
Należy zwrócić uwagę, że w większości opisanych interakcji leków przypadki poparte literaturą dotyczą raportów z badań farmakokinetycznych prowadzonych u osób zdrowych lub z pojedynczych przypadków raportów spontanicznych.

Wnioski zatem muszą być wyciągnięte w oparciu o to, co wiemy na temat potencjalnych interakcjogennych właściwości leków. Na przykład wiadomo, że metabolizm karbamazepiny jest silnie hamowany przez inhibitory izoformy CYP3A4. Stąd też, gdy wprowadzany jest na rynek nowy lek, o którym wiadomo, że hamuje CYP3A4, jest wysoce prawdopodobne, że będzie on wpływał na zwiększenie toksyczności karbamazepiny, nawet w przypadku braku faktycznych badań. Podobnie wiadomo, że inhibitory glikoproteiny P wpływają na zwiększenie poziomu digoksyny w surowicy, induktory tego enzymu mogą zmniejszyć stężenie werapamilu, inhibitory CYP2C9 powodują wzrost stężenia warfaryny, a pośrednio działające sympatykomimetyki mogą doprowadzić do przełomu nadciśnieniowego u chorych stosujących nieselektywne IMAO.

Wielu pacjentów zostało poszkodowanych przez przewidywalne (ale niezbadane) interakcje lekowe, takie jak te wyżej wymienione. Dlatego, aby zminimalizować ryzyko dla pacjenta, należy pamiętać, że takie interakcje mogą występować, i trzeba im przeciwdziałać.