Zapalenie trzustki

Zapalenia trzustki – o przyczynach, objawach i leczeniu mówi prof. Grażyna Rydzewska – kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit CSK MSWiA, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii.

Jaka jest przyczyna ostrego zapalenia trzustki?
W 80 proc. przypadków jest to albo kamica dróg żółciowych, głównie mikrolitiaza, albo alkohol. U pozostałych chorych nie można określić przyczyny. Często niełatwo odróżnić, czy pacjent ma zapalenie żółciopochodne czy alkoholowe. Ta sama osoba z rozpoznaniem alkoholowego ostrego zapalenia trzustki może mieć po roku zapalenie żółciopochodne.

Czy ból jest bardzo ostry?
Część łagodnych ataków pacjenci przechodzą w domu – stosują głodówkę, gdyż wiedzą, że to im pomaga, biorą środki rozkurczowe. W przypadku średnio ciężkich i ciężkich postaci ostrego zapalenia trzustki ból jest tak silny, że chorzy są zwykle przywożeni do szpitala w ciężkim stanie, z ostrymi objawami brzusznymi, zatrzymaniem perystaltyki jelit. Ostre zapalenie trzustki to choroba o wielu twarzach. Może mieć łagodny przebieg, jednak u około 25 proc. pacjentów przebiega naprawdę ciężko.

Na czym polega leczenie zapalenia trzustki?
Najważniejszą sprawą jest odpowiednie prognozowanie. W miarę szybko musimy przewidzieć, czy mamy do czynienia z postacią lekką czy ciężką. Postać lekka w zasadzie „leczy się sama”. Wystarczy głodówka, nawodnienie, podawanie środków rozkurczowych i przeciwbólowych. Po kilku dniach głodówki, która z założenia nie powinna być dłuższa niż pięć dni, aby katabolizm nie był zbyt duży, pacjent wraca do domu.

Leczenie ciężkich postaci ostrego zapalenia trzustki składa się z kilku elementów. Przede wszystkim trzeba nawodnić pacjenta, gdyż w przebiegu choroby dochodzi do zatrzymania płynów w tzw. trzeciej przestrzeni, czyli w obrębie jelit, występuje niedrożność porażenna. Pacjenci są na ogół bardzo odwodnieni. Czasami konieczne jest podanie nie, jak zazwyczaj, 2-2,5 l płynów, tylko wielokrotnie więcej. Trzeba również monitorować czynności życiowe i reagować na pojawienie się zaburzeń, takich jak niewydolność oddechowa, niewydolność nerek (przy ostrym zapaleniu może dojść do niewydolności wielonarządowej). Ważnym aspektem terapii jest też podawanie leków przeciwbólowych. W zależności od nasilenia bólu mogą to być niesteroidowe leki przeciwzapalne, pyralgina, tramal, środki narkotyczne, a nawet – gdy ból jest nie do zniesienia – znieczulenie dokanałowe. Kolejną ważną sprawą jest żywienie. Nie stosuje się głodówki, tylko jak najszybciej włącza żywienie dojelitowe.

Dlaczego przy ciężkich postaciach choroby konieczne jest żywienie dojelitowe?
W przypadku postaci łagodnych, z niewielkimi bólami i niewielkim obrzękiem trzustki pacjent w ciągu kilku dni będzie normalnie jadł. Chory z prognozowanym ciężkim zapaleniem trzustki najprawdopodobniej nie będzie jadł ani za pięć dni, ani nawet za dwa miesiące. Wiadomo, że choroba będzie długotrwała i wywoła ogromny katabolizm, gdyż zapalenie jest bardzo nasilone. Dlatego nie czekamy, tylko od razu włączamy żywienie, by zmniejszyć katabolizm, bardzo niekorzystny przy stanie zapalnym.
Przy ciężkim stanie zapalnym dochodzi także do dużego niedokrwienia narządów wewnętrznych, m.in. jelit. A jelito puste to jelito, z którego dochodzi do translokacji bakterii. Bakterie jelitowe zaś to cała gama bakterii, głównie pałeczek gram-ujemnych, w tym m.in. Escherichia coli. Ich dostanie się do zmienionej martwiczo trzustki jest bardzo niebezpieczne dla pacjenta. Leczenie żywieniowe ma więc także na celu poprawę integralności błony śluzowej jelit, oraz zapobieganie translokacji bakteryjnej oraz zakażeniu martwicy trzustki.

Czy konieczne jest podawanie antybiotyków?
Bardzo przestrzegam przed podawaniem antybiotyków każdemu pacjentowi z ostrym zapaleniem trzustki, gdyż nie jest to choroba infekcyjna, tylko swoiste „samotrawienie się” narządu. Antybiotyki trzeba podać przy ciężkim zapaleniu trzustki z dużą martwicą, ponieważ istnieje ryzyko translokacji bakterii i zakażenia martwicy.

W zapaleniu żółciopochodnym elementem leczenia jest cholangiopankreatografia wsteczna ze sfinkterotomią i ewentualnym usunięciem złogów z przewodu żółciowego wspólnego lub z poprawą odpływu żółci. Jeśli jest to rzeczywiście zapalenie żółciopochodne, i w pierwszych dniach uda się przeprowadzić sfinkterotomię, to pacjent czasami zdrowieje w oczach.
Trzeba też pamiętać o leczeniu przeciwzakrzepowym, bo często zdarzają się pacjenci leżący, obciążeni ryzykiem chorób zakrzepowych. Poza tym podawanie preparatów heparyny drobnocząsteczkowej poprawia też ukrwienie trzustki, co jest bardzo korzystne.

Pewną ciekawostką jest próba przeniesienia do terapii doświadczeń kardiologów, czyli leczenie skierowane dokładnie w miejsce zapalenia. Tego typu eksperymenty prowadziliśmy w naszym ośrodku. Zakażona martwica powoduje zakażenia septyczne, stwierdziliśmy więc, że trzeba zadziałać bezpośrednio na nią. Przez pięć dni podawaliśmy tam przez cewnik antybiotyk szerokowachlarzowy oraz drobnocząsteczkowy inhibitor proteolizy. W Japonii tego typu postępowanie jest już zalecane, w Europie jeszcze nie. U pacjentów, u których zastosowaliśmy takie leczenie odpowiednio wcześnie, widać było efekty. Wykazaliśmy nawet zmniejszenie śmiertelności w tej grupie chorych. Niestety, takie leczenie nie jest w Polsce łatwe, biorąc pod uwagę koszty cewników i leku, który trzeba sprowadzić spoza UE.

Czy po zakończeniu leczenia pacjent powinien przestrzegać specjalnych zaleceń?
Wszystko zależy od przyczyny zapalenia. Jeśli było ono żółciopochodnie, pacjent miał wykonaną sfinkterotomię i ma kamicę pecherzykową, zaleca się jak najszybsze zoperowanie pęcherzyka żółciowego i usunięcie kamicy, najlepiej 2-4 tygodnie po epizodzie zapalenia trzustki. Przed operacją należy też wdrożyć dietę pozbawioną produktów silnie pobudzających trzustkę, głównie tłuszczów. Powinna to być dieta bogatobiałkowa, lekkostrawna i niskotłuszczowa. Jeśli pacjent miał zapalenie alkoholowe, zaleca się wyeliminowanie z diety alkoholu.

Po ostrym zapaleniu trzustki zwykle nie zalecamy pankreatyny. Wyjątek stanowią pacjenci, u których była duża martwica i doszło do niewydolności trzustki.

Coraz częściej mówi się o autoimmunologicznym zapaleniu trzustki. Czym charakteryzuje się ta choroba?
Na ogół łagodnymi, powtarzającymi się epizodami zapalenia, przechodzącymi z czasem w zapalenie przewlekłe czy wręcz w guza trzustki. To choroba dość rzadka lub raczej rzadko rozpoznawana, ponieważ potrafimy ją diagnozować dopiero od niedawna. Świadczy o tym chociażby amerykańskie badanie, w którym analizowano kilkaset operacji raka trzustki o nadspodziewanie dobrym rokowaniu. Okazało się, że były to przypadki guzów zapalnych, a nie nowotworów.

Są dwa typy autoimmunologicznego zapalenia trzustki. Pierwszy to autoimmunologiczna choroba zależna od immunoglobuliny G4. Drugi jest związany z nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit. O ile przy ostrym zapaleniu trzustki leczy się objawy, to w przypadku zapalenia autoimmunologicznego można wyeliminować przyczynę choroby i doprowadzić do cofnięcia się objawów.
U jednego z naszych pierwszych pacjentów (w 2005 r. miał 18 lat) rozpoznano raka trzustki. Miał mieć operację, ale wykonaliśmy jeszcze dodatkowe badania, po których zdecydowaliśmy się podać sterydy. Kiedy to zrobiliśmy, wszystkie objawy ustąpiły, operacja nie była konieczna, pacjent do dziś jest zdrów. Rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia trzustki jest więc bardzo ważne, gdyż jego leczenie wygląda specyficznie.

Czy choroby autoimmunologiczne predysponują do rozwinięcia się autoimmunologicznego zapalenia trzustki?
Choroby autoimmunologiczne często współistnieją ze sobą. Autoimmunologiczne zapalenie trzustki IgG4-zależne jest, jak się okazuje, wykładnikiem ogólnoustrojowej choroby autoimmunologicznej. Dziś jeszcze patrzy się na choroby autoimmunologiczne narządowo, ale to jest patologia ogólnoustrojowa. One ze sobą współistnieją, bo za ich występowanie odpowiada ten sam patomechanizm.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz