Takiego buntu przeciw ustawie refundacyjnej nikt się nie spodziewał.
Ministerstwo Zdrowia nie przewidziało takiej determinacji lekarzy. A przecież już rok temu dawali oni znać, że przygotowywaną ustawę uważają za wyjątkowo złą. Pierwsza petycja w tej sprawie, podpisana przez ponad siedem tysięcy lekarzy, została wysłana do Ministerstwa Zdrowia w… lutym ubiegłego roku! Nie doczekała się żadnej odpowiedzi – może dlatego, że nie były pod nią podpisane żadne oficjalne gremia lekarskie, partie czy stowarzyszenia. List wysłali po prostu lekarze z lekarskiego portalu społecznościowego Konsylium24.pl. Nikt w Ministerstwie Zdrowia nie przewidział, że lekarze mogą się skonsolidować i zacząć działać przez media społecznościowe. I że może to wywrócić do góry nogami najważniejszą spośród pakietu ustaw zdrowotnych byłej minister Ewy Kopacz.
Gdyby Ministerstwo Zdrowia wzięło pod uwagę ubiegłoroczne postulaty lekarzy, nie doszłoby do styczniowego zamieszania pieczątkowego i problemów pacjentów z realizacją recept. Lekarze chcieli, by NFZ opracował Receptariusz Leków i ustanowił jasne i jednoznaczne standardy leczenia schorzeń przewlekłych, finansowanych ze środków publicznych. Od tego uzależnili swoją zgodę na kontrolę ich realizacji. Projekt ustawy zakładał ich zdaniem zupełną dowolność decyzji urzędnika, który mógł pozbawić lekarza możliwości wystawiania recept refundowanych, a pacjenta – prawa do gwarantowanego ustawą świadczenia. Lekarze postulowali także, aby NFZ opracował obowiązujący wszystkich pacjentów dokument jednoznacznie potwierdzający prawo pacjenta do refundacji leku z tytułu rozpoznania choroby przewlekłej oraz wszystkie jego dodatkowe uprawnienia. W petycji skierowanej do Ministerstwa Zdrowia poruszyli również kwestię dokumentów potwierdzających ubezpieczenie zdrowotne. Dowód ubezpieczenia pacjent powinien – według nich – okazywać temu, kto faktycznie taksuje receptę, czyli farmaceucie w aptece. NFZ zaś powinien wypełniać ustawowy obowiązek aktualizowania centralnego wykazu ubezpieczonych. Ostatnią sugestią zawartą w ubiegłorocznym liście lekarzy było wyznaczenie dla lekarzy instancji odwoławczej od decyzji NFZ, niezależnej od płatnika i gwarantującej uczciwe i sprawiedliwe rozstrzyganie sporów.
Pomysł na portal
Do tego, że ustawa refundacyjna została w końcu zmieniona (choć nie wszystkie postulaty lekarzy zostały uwzględnione, zob. wypowiedzi na kolejnych stronach), w dużej mierze przyczyniły się Naczelna Rada Lekarska, stowarzyszenia i związki lekarskie, zwłaszcza Porozumienie Zielonogórskie oraz Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy. Jednak do zmian nie doszłoby tak szybko, gdyby nie możliwość komunikowania się lekarzy poprzez portal społecznościowy Konsylium24.pl.
Portal Konsylium24.pl, który zrzesza wyłącznie lekarzy, powstał w 2008 r. Dziś liczy już 30 tys. zarejestrowanych użytkowników, a ich liczba rośnie z dnia na dzień. Lekarze są bardzo aktywni – średnio notuje się na portalu ok. 10 tysięcy wejść tygodniowo, a w pierwszych dniach stycznia nowe posty pojawiały się co kilka sekund.
– Chcieliśmy stworzyć platformę, na której lekarze będą mogli komunikować się w sprawach klinicznych, dotyczących pacjentów – opowiada Artur Cichoń, twórca portalu. – Początkowo wpisy dotyczyły przede wszystkim spraw klinicznych (i do tej pory takich postów jest wiele) oraz praktycznych, np. jak wyposażyć gabinet, jaki kupić stetoskop. Szybko jednak okazało się, że lekarze rozmawiają nie tylko na tematy ściśle medyczne. Zaczęły pojawiać się także tematy dotyczące środowiska lekarskiego.
WSPÓLNE DZIAŁANIE
– Lekarze z Konsylium24.pl napisali petycję, którą podpisało kilka tysięcy osób, skierowaną do Naczelnej Izby Lekarskiej, by ta zajęła się sprawą zmiany druków do wypisywania zwolnień lekarskich. Przyniosło to efekt – ZUS je zmienił i od ubiegłego roku obowiązują nowe, na których jest znacznie mniej danych do wpisywania. To niejedyna sprawa załatwiona przez lekarzy z Konsylium24.pl. Pani minister Ewa Kopacz chciała zlikwidować lekarski egzamin państwowy LEP. Lekarze byli temu przeciwni, zaprotestowali i pani minister nie zlikwidowała egzaminu – zmieniła jego nazwę, ale zasady pozostały te same. Jak widać, mieliśmy już kilka doświadczeń, kiedy lekarze jako społeczność wpłynęli na swoje warunki pracy i na funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce. Tak jak w prawdziwym społeczeństwie obywatelskim – mówi Michał Feldman, współtwórca Konsylium24.pl, z zawodu lekarz psychiatra.
Dyskusja na Konsylium24.pl rozgorzała również wokół ubiegłorocznego projektu nowej ustawy refundacyjnej.
– Zaczęło się od pani doktor, która bodaj w listopadzie 2010 r. zwróciła uwagę, że jest przygotowywana ustawa, która ma zmienić zasady wypisywania recept na leki refundowane – opowiada Michał Feldman. – Zainteresowała innych tym tematem. Lekarze wystosowali petycję do minister Ewy Kopacz z kilkoma postulatami. Byli bardzo zbulwersowani tym, że nie dostali żadnej odpowiedzi. Dyskutowali co robić dalej, i obserwowali prace, które toczyły się w sejmie.
Jak zmienić ustawę
To na Konsylium24.pl zrodził się pomysł protestu w formie wydawania recept z pieczątkami „Refundacja do decyzji NFZ”. – Padały różne pomysły, ale pojawiały się uwagi, że mogłyby zaszkodzić pacjentom albo lekarzom. Przystawianie pieczątki „Refundacja do decyzji NFZ” zaproponowała pani doktor psychiatra, bardzo aktywna na forum. Napisała, żeby nie decydować, czy pacjentowi należą się leki refundowane czy nie, oraz żeby nie oznaczać stopnia refundacji, ponieważ nie mamy do tego odpowiednich narzędzi – opowiada Michał Feldman.
Pod koniec września 2011 r. lekarze przygotowali kolejną petycję, tym razem do Naczelnej Rady Lekarskiej, z prośbą, by ta zaapelowała o niewypisywanie recept według zasad nowej ustawy. Podpisało się pod nią 11 tysięcy lekarzy.
Naczelna Rada Lekarska zaproponowała swoją wersję petycji (dostępną na stronach NRL), a 2 grudnia 2011 r. odbyło się posiedzenie, na którym zadecydowano, że lekarze będą bojkotować wypisywanie recept według nowych zasad. 16 grudnia, po spotkaniu z ministrem Bartoszem Arłukowiczem, na którym obiecał on wprowadzanie postulowanych przez lekarzy zmian, NRL zadecydowała o zawieszeniu protestu pieczątkowego (21 osób głosowało za, 19 – przeciw, większość wstrzymała się od głosu).
Decyzji NRL nie poparli lekarze z Konsylium24.pl. Obawiali się zawieszenia protestu i konsekwencji związanych z wejściem w życie ustawy. Zdecydowali o przystawianiu od 1 stycznia pieczątki: „Refundacja do decyzji NFZ”. Decyzję tę poparły OZZL i Porozumienie Zielonogórskie. NRL była początkowo bardziej ugodowa. 29 grudnia 2011 r. podjęła uchwałę o zwołaniu 13 stycznia 2012 r. nadzwyczajnego posiedzenia. Do tego czasu protest miał być zawieszony.
„Zbuntowani” lekarze od 1 stycznia 2012 r. zaczęli przystawiać pieczątki „Refundacja do decyzji NFZ”. Oburzyło to m.in. premiera, a protest lekarzy poparła także NRL oraz stowarzyszenia lekarskie. W końcu najbardziej kontrowersyjne przepisy ustawy zmieniono w trybie pilnym.
Nowa siła
Czy ustawa zostałaby tak szybko znowelizowana, gdyby nie determinacja lekarzy i możliwość kontaktu przez portal Konsylium24.pl? Pewnie nie. To jeszcze jeden przykład, jak bardzo trzeba się liczyć z mediami społecznościowymi, i to nie tylko w związku z ACTA. – Konsylium24.pl jest platformą, na której widać aktywność lekarzy, wymianę opinii. Forum pokazało, jak duża część lekarzy jest zbulwersowana tą ustawą. Ich widok na pewno pomógł NRL odważniej upominać się o postulaty zgłaszane przez lekarzy – mówi Artur Cichoń.
Konsylium24.pl tworzą lekarze z OZZL, Porozumienia Zielonogórskiego i Ministerstwa Zdrowia, przedstawiciele Naczelnej Rady Lekarskiej, a także grupa lekarzy niezrzeszonych. I chociaż twórcy portalu zapewniają, że nie mają na celu reprezentowania środowiska lekarskiego, faktem jest, że bez niego lekarze nie byliby w stanie opracować takiej formy protestu i doprowadzić do realizacji swoich postulatów.
Z Konsylium24.pl wyłoniło się też już pierwsze stowarzyszenie – Stowarzyszenie Lekarzy Praktyków – które 28 stycznia w Poznaniu, razem z przedstawicielami Porozumienia Zielonogórskiego, Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy oraz Polskiej Federacji Pracodawców Ochrony Zdrowia, zawarło formalne Porozumienie Organizacji Lekarskich. Wspólnie określili najbliższe cele i wystąpili do Naczelnej Rady Lekarskiej o złożenie wniosku do Trybunału Konstytucyjnego o orzeczenie niekonstytucyjności trybu nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Lekarze nie poprzestali na pierwszych zmianach w ustawie. Walczą o kolejne. Po raz pierwszy zobaczyli, że mają siłę. Ministerstwo Zdrowia natomiast pierwszy raz tak dotkliwie przekonało się, że nie każdą złą ustawę da się przeforsować, a z lekarzami po prostu trzeba się liczyć.
#Chcemy negocjować
dr n. med. Maciej Hamankiewicz
prezes Naczelnej Rady Lekarskiej
Cieszymy się, że przestał istnieć najbardziej kontrowersyjny art. 48 ust. 8 ustawy refundacyjnej. Z drugiej jednak strony jesteśmy oburzeni, że podczas nowelizowania ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wprowadzono obowiązek konieczności taryfikowania leków, jeśli występują różnice odpłatności.
To typowo biurokratyczne zarządzenie, na które nie możemy się zgodzić, i na pewno będziemy przeciw niemu protestować.
27 stycznia 2012 r. Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej zaapelowało o pilną nowelizację rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, polegającą na wykreśleniu przepisu §31 dotyczącego ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do ww. rozporządzenia.
Sprzeciwiamy się też art. 6 ust. 1 ustawy, który mówi, że lek refundowany może być zastosowany tylko według charakterystyki produktu leczniczego, czyli zgodnie ze wskazaniem rejestracyjnym. Jest to oburzające, ponieważ taki system refundacji skutkować będzie istotnym ograniczeniem dostępności leków dla wielu ciężko chorych pacjentów, którzy powinni być otoczeni szczególną opieką medyczną. Dla przykładu – żaden lek nie ma rejestracji dla dzieci i kobiet ciężarnych, a przecież nie do przyjęcia jest sytuacja, w której nie możemy podać im lekarstwa! Ponadto wiele leków stosowanych np. w onkologii nie posiada formalnej rejestracji do stosowania u dzieci chorych na nowotwory, choć ta grupa zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej może i powinna być leczona. Ta sama sytuacja dotyczy chorych na rzadkie nowotwory, choć aktualny stan wiedzy medycznej także wskazuje możliwość i celowość prowadzenia leczenia.
Niewystarczające jest wprowadzenie do ustawy art. 40, który mówi, że Ministerstwo Zdrowia może określić, w jakich przypadkach, poza wskazaniami rejestracyjnymi, można zastosować lek. Nas interesuje tylko zapis, który będzie mówił, że lekarz ma leczyć zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. W tej sprawie wypowiedziało się wiele stowarzyszeń naukowych, zarówno z Polski, jak i z zagranicy. Wszystkie zareagowały oburzeniem na rozwiązania ministerstwa, które nie opierają się na najnowszej wiedzy medycznej.
Rozumiem, że celem takiego zapisu miały być oszczędności Narodowego Funduszu Zdrowia, jednak skoro tak, to równie dobrze można by było w ogóle rozwiązać NFZ i powiedzieć, że wszyscy mają za wszystko płacić. Ale to nie jest żadne rozwiązanie.
Naczelna Rada Lekarska zawsze stara się argumentować swoje stanowiska i zawsze jest gotowa do negocjacji, dlatego chcemy rozmawiać z Ministerstwem Zdrowia i mamy nadzieję, że rozmowy te przyniosą efekt. ▫
#Nie odpowiadamy za refundację
dr Jacek Krajewski
prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie
Jesteśmy zadowoleni, że został zlikwidowany art. 48 ust. 8 mówiący o karaniu lekarzy za coś, czego nie byliśmy w stanie zweryfikować, czyli sprawdzanie uprawnień pacjenta jeśli chodzi o ubezpieczenie zdrowotne. Nie było też definicji, co to są „nieuzasadnione względy medyczne”.
W świadomości społeczeństwa funkcjonowała opinia, że ktoś w sposób niedbały i lekkomyślny wprowadził ustawę bardzo ważną dla całego systemu ochrony zdrowia, ponieważ na refundację leków są przeznaczane ogromne pieniądze. Jednak nie tylko ustawa refundacyjna jest wszystkiemu winna. Te same przepisy – o karaniu za wypisanie recepty dla pacjenta nieuprawnionego czy z nieuzasadnionych względów medycznych – są wpisane do rozporządzenia o ogólnych warunkach umów ze świadczeniodawcami. W paragrafie 31, (niezgodnym zresztą z konstytucją) mówi się, że świadczeniodawca może być ukarany kwotą nienależnej refundacji, jeżeli kontroler z NFZ stwierdzi, że recepta została wypisana z nieuzasadnionych względów medycznych.
A nadal nie mamy definicji tego określenia!
Lekarz odpowiada za leczenie, nie za refundację, natomiast nam narzuca się w ten sposób urzędniczy obowiązek odpowiadania za refundację leków. Te same przepisy, które zostały wykreślone, wpisano do ustawy o zawodzie lekarza: lekarz, wypisując receptę, ma obowiązek sprawdzić uprawnienia dodatkowe pacjenta i wpisać taksację leków. To wzbudza nasz sprzeciw.
I kolejna rzecz, z którą nie możemy się zgodzić, bo uderza w pacjentów – ograniczenie stosowania leków refundowanych do wskazań rejestracyjnych. Ucierpi na tym pacjent, ponieważ jeśli ma niezarejstowane wskazanie na dany lek, to musi płacić 100 proc. Cierpią też lekarze, bo mają ograniczony manewr jeśli chodzi o wypisywanie recept. Chcemy, by lista leków refundowanych nie była w taki sposób ograniczana, chcemy mieć możliwość wypisywania leków zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, a nie rejestracyjnymi. I to jest kością niezgody między nami a Ministerstwem Zdrowia.
Powód tego typu ograniczeń ze strony ministerstwa jest jasny: trzeba było zmieścić się w kwocie 17 proc. kosztów NFZ, które mają być przeznaczone na refundację leków. Takie zapisy mogą być więc zrozumiałe ze względów ekonomicznych, jednak są całkowicie niezrozumiałe ze względów medycznych. Medycznie jest to wielkie ograniczenie. Trzeba zrobić wszystko, by lekarze odzyskali elastyczność w leczeniu pacjentów, bo jeśli tak się nie stanie, dojdzie do sytuacji, kiedy wystarczy postawić maszynę, zaznaczyć objawy chorobowe, a ona wydrukuje rozpoznanie choroby i receptę.
Lekarz w ogóle nie będzie potrzebny… Trzeba jednak pamiętać, że spośród dziesięciu pacjentów chorych na tę samą chorobę przynajmniej dwóch może wymagać szczególnej, nietypowej terapii. Lekarz powinien mieć możliwość zastosowania u niego tej terapii refundowanej, a nie płatnej w 100 proc.
#Nie wykluczamy dalszych protestów
dr Krzysztof Bukiel
przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy
Jak na razie udało się zmienić tylko to, co było rozwiązaniem niekonstytucyjnym, czyli art. 48 ust. 8 ustawy refundacyjnej mówiący o karaniu lekarzy za błędy przez nich niezawinione lub niemożliwe do uniknięcia. Nasz związek już wcześniej wystąpił o uznanie tego przepisu za niekonstytucyjny i na pewno Trybunał Konstytucyjny uznałby ten wniosek za słuszny, jednak procedura mogłaby trwać bardzo długo.
Nadal jednak te same kontrowersyjne przepisy obejmują świadczeniodawców, czyli przychodnie, szpitale i tych lekarzy, którzy mają podpisane umowy z NFZ. W umowach tych są bowiem zapisy, które mówią o karach w przypadku tzw. nieuzasadnionej refundacji, przy czym ustalenie, co to jest „nieuzasadniona refundacja”, pozostawiono do arbitralnej i niepodważalnej oceny kontrolera. Podstawą prawną tych zapisów jest paragraf 31 ust. 1 załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów. Dlatego zwróciliśmy się do ministra zdrowia o wykreślenie tego przepisu – ze względu na jego niekonstytucyjność.
Nadal obowiązują też umowy między NFZ a lekarzami prywatnie praktykującymi, którzy chcą wypisywać recepty refundowane. Figurują w nich te same kary, które zostały skreślone przez sejm z ustawy o refundacji leków. Jest oczywiste, że domagamy się od ministra zdrowia, aby polecił prezesowi NFZ odpowiednią zmianę tych umów, czyli wykreślenie z nich niekonstytucyjnych kar.
Niestety, przy okazji nowelizacji ustawy refundacyjnej sejm, na wniosek Rady Ministrów, zmienił też ustawę o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Nałożył na lekarzy obowiązek określania na recepcie dodatkowych uprawnień pacjenta oraz stopnia refundacji części leków. To też powinno być skreślone.
Wspólnie z innymi organizacjami, które prowadziły protest pieczątkowy, zdecydowaliśmy o jego zawieszeniu, ponieważ był on wymierzony w przepisy ustawy refundacyjnej, które zostały zmienione (skreślono art. 48 ust 8 tej ustawy). Większości zmian, o które teraz występujemy, może dokonać sam minister zdrowia bez udziału sejmu, gdyż dotyczą rozporządzeń ministra. Na razie napisaliśmy w tej sprawie list do Ministerstwa Zdrowia, będziemy czekać na efekt. Jeśli tego go nie będzie, zastanowimy się, co robić dalej. Nie wykluczamy protestów w różnych formach. Być może upowszechnimy i rozprowadzimy wśród lekarzy własny projekt recepty, uwzględniający interesy lekarzy, aptekarzy, pacjentów i NFZ.
Muszę przyznać, ze nie spodziewałem się tak szybkiej nowelizacji ustawy refundacyjnej pod wpływem naszego protestu. Być może oprócz zdecydowanej, jednolitej i powszechnej postawy lekarzy znaczenie miał także fakt, że rządzący uznali te przepisy za bardzo złe i niekonstytucyjne. W takim razie również i kolejne wskazane przez nas przepisy powinny być łatwo i szybko zmienione.