Walka z wiatrakami

Środowisko aptekarskie jest od wielu lat w konflikcie z Narodowym Funduszem Zdrowia z powodu potrącania kwot za refundacje leków. Jedynym sposobem na rozwiązanie tego sporu byłyby precyzyjne przepisy.

Przypomnijmy podstawowe zasady. Po pierwsze, system refundacyjny oparty jest na łańcuszku lekarz-pacjent-apteka-NFZ-producent leków. To nie tylko kwestia obecności leku na rynku, ale przede wszystkim wzajemnych rozliczeń refundacji (coroczne dopłaty do leków refundowanych to kilka miliardów złotych). Po drugie, podstawą wydania leku jest recepta. NFZ ma za zadanie wypłacać aptekom kwoty za leki refundowane, przy okazji kontrolując, czy zostały one słusznie wydane z apteki i czy osoby, które je otrzymały, miały do tego prawo. I tu tkwi istota konfliktu pomiędzy aptekami a NFZ. Konkretnie chodzi o kontrole sposobu realizacji recept w aptekach oraz zbiorczych raportów, które zawierają informacje o receptach zrealizowanych przez pacjentów w danej aptece. Ich składanie jest jednym z warunków otrzymania przez aptekę kwot z refundacji.

Drobne błędy na receptach są dla Narodowego Funduszu Zdrowia wystarczającym powodem, by zakwestionować realizację recepty. NFZ wychodzi z założenia, że każda recepta musi spełniać kryteria określone w rozporządzeniu w sprawie recept lekarskich. Uchybienia powodują odmowę refundacji. Do wad dyskwalifikujących recepty NFZ zalicza np. brak pieczątki lekarza, niepełny adres pacjenta, nieprawidłowy numer identyfikatora oddziału NFZ, w którym ubezpieczony jest pacjent, wydanie leku w ilości większej niż potrzeby trzymiesięcznej kuracji. Czasami NFZ nie zgadza się nawet na to, aby apteka we współpracy z lekarzem poprawiła błędy na recepcie.

Główny zarzut wobec NFZ to nie samo kwestionowanie recept, bo temu właśnie służą kontrole, ale całkowicie jednostronne potrącanie wierzytelności z refundacji przysługującej aptekom w kolejnych okresach sprawozdawczych. Problem nie jest nowy, trwa już od lat, ale dopiero ostatnio aptekarze stanowczo mówią „dość”. Efektem jest nie tylko coraz więcej pozwów przeciwko NFZ, ale też dwie prośby o interwencje kierowane do Rzecznika Praw Obywatelskich (RPO) Janusza Kochanowskiego. Obie strony sporu mają mocne argumenty. Aptekarze powołują się na przepisy, NFZ zaś ma faktyczną władzę nad wypłatami z refundacji. Dlatego do rozwiązania problemu droga daleka.
Winni lekarze…
Główny argument aptekarzy to brak podstaw prawnych, aby NFZ na podstawie protokołów kontroli dokonywał potrąceń z bieżącej refundacji należności z recept, które zrealizowano wcześniej. Oczywiście fundusz ma prawo do kontrolowania recept, jednak jeśli chciałby odzyskać wypłacone kwoty, to powinien skierować przeciwko aptece pozew do sądu i tam przedstawić swoje racje. Tymczasem jest odwrotnie, bo to aptekarze muszą występować w obronie swoich należności na drogę sądową. Niestety niewielu z tej możliwości korzysta. Przyczyną są zbyt wysokie koszty procesowe (m.in. wpis w wysokości 5 proc. dochodzonej kwoty, honoraria prawników) i brak pewności wygranej, bowiem orzecznictwo sądowe jest niejednolite. Wniesienie kilku pozwów oznacza – zwłaszcza dla małych aptek – spory wydatek, co może być niekorzystne dla płynności finansowej, a nawet spowodować zamknięcie placówki.

Farmaceuci zadają sobie pytanie, dlaczego to oni mają finansowo odpowiadać za błędy lekarzy. To proste. System jest tak skonstruowany, że Narodowemu Funduszowi Zdrowia łatwiej jest odzyskać pieniądze przeznaczone na refundację od aptek niż od lekarzy. Choć to ci ostatni są zobowiązani do przestrzegania wymogów zawartych w rozporządzeniu w sprawie recept lekarskich; powinni dbać o to, by nie było w nich błędów formalnych.

Należy również pamiętać o tym, że apteka może odmówić realizacji recepty tylko w wyjątkowych przypadkach, do których nie należy recepta z błędami. Skoro pacjentowi przysługuje prawo otrzymania leku ze zniżką, to sprzedającej go aptece automatycznie przysługuje prawo do otrzymania za ten lek refundacji. NFZ kwestionując prawidłowość realizacji recepty powinien również zbadać, czy pacjent miał prawo otrzymać refundowany lek, czy też nie.

… poszkodowane apteki

Aptekarze czują się pokrzywdzeni, bo stali się kozłem ofiarnym. W czerwcowej skardze do RPO właściciele sześciu aptek argumentowali, że konieczna jest zmiana obecnej praktyki. To jednak nie wystarczy – potrzebne są także zmiany w prawie, które zagwarantują, że patologia raz na zawsze zniknie. Czego żądają aptekarze? Przede wszystkim chcą, aby NFZ dostosował swoje akty wewnętrzne (zarządzenia prezesa w sprawie kontroli i windykacji należności) do obowiązujących przepisów wyższej rangi, zwłaszcza ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (z 2004 r.) i rozporządzeń wykonawczych, zwłaszcza rozporządzenia o receptach lekarskich. Drugi postulat środowisk aptekarskich to stworzenie przepisów proceduralnych, które gwarantowałyby aptekom skuteczną obronę swoich racji. Chodzi o to, aby miały możliwość konfrontowania się z NFZ w sądzie, ale na innych zasadach niż obecnie. To NFZ, jeśli chciałby wyegzekwować nieprawidłowe refundacje, musiałby pozywać apteki i wykazywać w postępowaniu dowodowym przed sądem, że ma rację. Ewentualne rozstrzygnięcie o częściowej odmowie zwrotu pieniędzy za leki refundowane miałoby formę oficjalnej urzędowej decyzji, od której apteka mogłaby się odwołać do sądu administracyjnego. Miałoby to wyrównać szanse w sporze. Tymczasem teraz od zaleceń pokontrolnych (czyli wytknięcia błędów) i ustalenia wysokości należności (czyli potrącenia części środków z powodu błędów) aptece nie przysługują żadne środki odwoławcze. Inny argument to brak prawnej możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków własnych aptek. A do tego prowadzą – zdaniem aptekarzy – działania NFZ. Póki co farmaceutom pozostają jedynie pozwy do sądów cywilnych, ale ewentualna wygrana i tak nie zmieni sposobu działania NFZ. Obecna sytuacja przypomina walkę z wiatrakami.

Tekst: Anna Dutkowska