Stopa cukrzycowa

Zespół stopy cukrzycowej to ciężkie powikłanie cukrzycy, którego można uniknąć. Jest skutkiem szeregu błędów, takich jak późne rozpoznanie cukrzycy, nieleczenie zaburzeń metabolicznych, nieprzestrzeganie diety, prowadzenie złego trybu życia czy niewłaściwa pielęgnacja stóp.

Bezpośrednią przyczyną zespołu stopy cukrzycowej jest pogorszenie ukrwienia stopy, do którego dochodzi w wyniku uszkodzeń naczyń krwionośnych, oraz neuropatia, czyli uszkodzenie włókien nerwowych. Początkowo chory nie odczuwa szczególnych dolegliwości w związku ze zmianami, które zachodzą w jego stopach. Dopiero kiedy zmiany te są już bardzo zaawansowane, pojawiają się kurcze mięśni, mrowienia, uczucie kłucia i inne niepokojące objawy. Obecnie w zależności od dolegliwości wyróżniamy zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej, neuropatycznej i mieszanej (niedokrwienno-neuropatycznej).
Zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej
W wyniku miażdżycy tętnic oraz zmian zwyrodnieniowych w naczyniach krwionośnych i naczyniach włosowatych w obrębie stopy rozwija się zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej.

Pierwszym niepokojącym symptomem jest uczucie suchości skóry stopy. Staje się ona przy tym cienka, lśniąca i napięta. Charakterystycznym objawem jest utrata włosów w obrębie palców i stopy. Ponadto stopa po uniesieniu wyraźnie blednie, a po jej ponownym opuszczeniu sinieją palce. Tętno na tętnicy grzbietowej lub piszczelowej jest słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne. W zespole niedokrwiennej stopy cukrzycowej zostaje zachowane czucie w stopie. Niekiedy odczuwanie bólu może być wzmożone, co sprawia, że pacjenci często skarżą się na silny ból w łydkach podczas chodzenia. Zaburzenia ukrwienia prowadzą do zwiększonej podatności na urazy i zakażenia, a także mogą prowadzić do niedotlenia mięśni.
Zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej
W wyniku upośledzonego unerwienia stopy rozwija się zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej. Zaburzenie unerwienia stopy prowadzi do upośledzenia czucia, szczególnie bólu, temperatury czy ucisku. Brak czucia sprawia, że u chorego nie uaktywniają się odruchy obronne, co sprzyja urazom. Wraz z rozwojem neuropatii dochodzi do zaburzeń napięcia mięśniowego w kończynach dolnych, co skutkuje nieprawidłowym obciążeniem stóp i ich deformacją. W przeciwieństwie do zespołu stopy cukrzycowej niedokrwiennej, w tym wypadku tętno na tętnicy grzbietowej i piszczelowej jest wyczuwalne.
Zespół stopy cukrzycowej mieszanej
Najczęściej mamy do czynienia z kombinacją obu wcześniej wymienionych typów stopy cukrzycowej, czyli z zespołem stopy cukrzycowej niedokrwienno-neuropatycznej. W tym wypadku objawy niedokrwienia oraz upośledzonego unerwienia stóp występują jednocześnie. Obecnie aż połowa przypadków zespołu stopy cukrzycowej mieszanej kończy się amputacją.
Profilaktyka
W zespole stopy cukrzycowej stopa jest bardzo podatna na rozwój owrzodzeń i infekcji. Dochodzi do nich zwykle w wyniku oparzeń, urazów, zakażeń (np. grzybicy paznokci) oraz otarć spowodowanych noszeniem zbyt ciasnych butów. Fundamentalne znaczenie w zapo­­bie­ganiu tej dolegliwości ma edukacja pacjenta. Należy go poinformować, jak prawidłowo dbać o stopy oraz na jakie objawy zwracać szczególną uwagę.

Po pierwsze, stopy należy systematycznie oglądać. Codziennie trzeba je myć mydłem w ciepłej wodzie, a po umyciu dokładnie osuszyć. Suche partie stopy należy smarować kremem. Obcinanie paznokci, usuwanie odcis­­ków i modzeli powinno być przeprowadzane przez doświadczoną pedikiurzystkę, uprzednio poinformowaną o cukrzycy. Paznokcie wolno skracać samemu jedynie pilnikiem, aby uniknąć dodatkowych urazów. Podstawą jest noszenie wygodnego obuwia i miękkich skarpetek oraz odpowiednich wkładek, a także wykonywanie prostych ćwiczeń stóp. Pacjent powinien sobie również zdawać sprawę z innych czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu, nadwaga czy nadciś­nienie tętnicze.

Należy przestrzegać chorego, aby informował lekarza o wszystkich zmianach w stopach, które wzbudzą jego niepokój. Tylko właściwa pielęgnacja i dokładne obserwowanie stóp dają nadzieję na uchronienie się przed przykrymi powikłaniami stopy cukrzycowej.
Leczenie
Leczenie stopy cukrzycowej powinno być przeprowadzane przez doświadczony personel medyczny. Często konieczna jest hospitalizacja chorego. W leczeniu owrzodzeń i infekcji szczególnie ważne jest wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Jeżeli chory jest leczony jedynie lekami doustnymi, zazwyczaj konieczne jest rozpoczęcie terapii insuliną. Stosowanie doustnych leków hipoglikemizujących jest dopuszczalne, gdy rany są klinicznie niezakażone i jeśli to leczenie zapewnia prawidłowe wyrównanie cukrzycy.

Istotne znaczenie ma również odciążenie stopy poprzez korzystanie z wózka inwalidzkiego lub kul albo pozostanie w łóżku czy używanie specjalistycznego obuwia i wkładek. Zapobiega to dalszemu rozprzestrzenianiu się zmian i sprzyja terapii.

Do antybiotykoterapii można przystąpić dopiero po wyrównaniu glikemii. Dobór odpowiedniego antybiotyku zależy od rodzaju patogenu obecnego w owrzodzeniu. W przypadku łagodnych oraz niektórych umiarkowanych infekcji na ogół wystarczające jest zastosowanie antybiotyku o względnie wąskim zakresie działania. Natomiast w ciężkich zakażeniach sięga się po antybiotyki działające na bakterie gram-dodatnie, gram-ujemne oraz beztlenowe. Terapia trwa od kilka tygodni do kilku miesięcy.

W tym czasie konieczna jest również właściwa pielęgnacja stopy i stosowanie opatrunków miejscowych. W leczeniu miejscowym stosuje się przede wszystkim wodę utlenioną, rivanol albo nadmanganian potasu. Czasem nie da się uniknąć zabiegu chirurgicznego (usunięcia martwiczych tkanek, drenażu). Ponadto na różnych etapach leczenia polecane są inne rodzaje specjalistycznych opatrunków miejscowych.

Ostatecznością w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej jest amputacja kończyny. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami opracowanymi przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wskazaniem do amputacji jest utrata funkcji podporowych stopy, długotrwałe, niegojące się owrzodzenie, upośledzające sprawność kończyny, zagrożenie życia spowodowane stanem zapalnym lub rozległa martwica, a także wyniszczający chorego, oporny na leczenie ból, szczególnie w następstwie niedokrwienia. Wybór poziomu amputacji zależy od stanu ukrwienia, możliwości rekonstrukcyjnych i rehabilitacyjnych. Zaleca się przeprowadzenie możliwie oszczędnej amputacji.

Tekst: Anna Piecuch