Przyczyny i leczenie astmy i POChP

Wywiad z prof. dr. hab. med. Tadeuszem Płusą, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pulmonologii i Alergologii WIM w Warszawie.

Czy astma jest podłożem dla POChP?

Nie, to są dwie różne jednostki chorobowe, które łączy obturacja dróg oddechowych. W sensie klinicznym ich przebieg jest podobny, ale etiologia jest odmienna. Nie można więc mówić, że jedno warunkuje drugie.
Astma oskrzelowa to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, która często zaczyna się już w życiu płodowym. U osób z genetyczną predyspozycją do atopii zmiany zapalane wywołują nadreaktywność oskrzeli, która przejawia się powtarzającymi się epizodami duszności, kaszlu, świstów, zwłaszcza w nocy lub nad ranem. Objawom tym często towarzyszy zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, cofające się całkowicie lub częściowo pod wpływem leków bądź spontanicznie. Na częstość występowania astmy wpływa środowisko, w którym żyjemy.

A POChP?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) charakteryzuje się postępującym, słabo odwracalnym ograniczeniem drożności oskrzeli i/lub rozedmą płuc. Istotną rolę w patomechanizmie POChP odgrywa wziewanie substancji toksycznych, w tym palenie papierosów, oraz stan zapalny oskrzeli i miąższu płuc.
Astma jest coraz lepiej leczona, a hospitalizacje z jej powodu są coraz rzadsze…

To prawda. Szacunkowo przyjmuje się, że na astmę choruje 7 proc. dorosłych i 8 proc. dzieci, w sumie ponad 4 mln Polaków. Standardy leczenia astmy poprawiają się, o czym świadczy zmniejszająca się liczba hospitalizacji z jej powodu, przy czym na jej ciężką postać choruje obecnie tylko 2-3 proc. społeczeństwa, a 60 proc. chorych ma jej łagodną postać. Należy jednocześnie zauważyć, że w Polsce wciąż zbyt często spotykamy się z nieprawidłowo leczonymi przypadkami astmy.

Międzynarodowym standardem leczenia astmy stało się ostatnio tzw. leczenie synergistyczne.

Ten sposób leczenia został przyjęty przez gremia naukowe na świecie jako podstawowy. Polega on na tym, że choremu podaje się oprócz glikokortykosteroidu beta-adrenolityk. Oba rodzaje leków działają na inne receptory, które są m.in. odpowiedzialne za obkurczanie mięśni gładkich. Pobudzenie jednego receptora prowadzi do pobudzenia drugiego, co powoduje za pośrednictwem złożonych mechanizmów generowanie czynnych biologicznie związków o działaniu przeciwzapalnym. Łączne działanie tych leków daje efekt synergistyczny, wspomagający, w którym, żeby posłużyć się uproszczeniem 1+1 nie równa się 2, ale 3, 4, a może nawet 5. Ten sposób leczenia daje konkretne efekty terapeutyczne widoczne w mniejszej liczbie zaostrzeń choroby, poprawy w badaniach spirometrycznych itp.

Inaczej przedstawia się sprawa z POChP. Niestety nie potrafimy powiedzieć, jaki procent ludzi cierpi na tę chorobę. Mówi się o 10-15 proc., ale jest to niedoszacowana skala. Chorzy na POChP z reguły wymagają hospitalizacji z powodu częstych zaostrzeń, szczególnie w zaawansowanej postaci choroby. O ile jest coraz mniej przypadków astmy, o tyle przybywa chorych na POChP.

Z czego to wynika?

Chorzy zgłaszają się zbyt późno, gdy choroba jest już zaawansowana. Często nie przywiązują wagi do nawrotów infekcji, do długo trwającego kaszlu itp. Bagatelizują objawy, przypisując je banalnej infekcji. Szczególnie groźne są infekcje przebiegające nietypowo, np. zapalenie płuc bez gorączki, złe samopoczucie bez wyraźnej przyczyny. Konsekwencje takich atypowych infekcji mogą być groźne i prowadzić do poważnego upośledzenia układu oddechowego, nasilając też objawy chorobowe.

Co jest przyczyną zachorowań na POChP?

Pierwszym czynnikiem sprawczym jest palenie papierosów, drugim – infekcje, trzecim – skażenie środowiska. Etiologia POChP jest złożona. Hipoteza „brytyjska” zakłada, że głównym czynnikiem patogenetycznym obturacji dróg oddechowych jest nadmierne wydzielanie śluzu przez przerośnięte gruczoły kubkowe dróg oddechowych, infekcje, palenie papierosów, zanieczyszczenie środowiska. Natomiast hipoteza „holenderska” wskazuje – jako głównego sprawcę obturacji – niektóre cechy atopii, traktując kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny i środowisko jedynie jako czynniki współistniejące i wpływające na przebieg choroby.

W wielu badaniach zwraca się uwagę na synergizm cech atopowych i palenia tytoniu. Uważa się, że alergia i nadreaktywność oskrzeli predestynują ludzi w średnim wieku do rozwoju POChP.

Jak się leczy POChP?

Nie jest to proste. Właściwie można jedynie zapobiegać zaostrzeniom tej choroby. Są szczepienia – w Polsce stale niedoceniane. Chociażby szczepienia przeciwko pneumokokom, przeciw grypie itp. W rankingach światowych, jeśli chodzi o tego rodzaju szczepienia, jesteśmy na dole tabeli. A przecież to najbardziej naturalna metoda zapobiegająca zaostrzeniom choroby. Od jesieni do wiosny aż 90 proc. chorych na POChP zgłasza się z zaostrzeniem choroby, którego przyczyną są banalne infekcje. To bardzo niebezpieczne, ponieważ ich płuca są tak zniszczone, że każda infekcja stanowi zagrożenie (nawet życia), powoduje, że przebieg choroby jest cięższy.
Poza klasycznymi lekami antycholinergicznymi, np. ipratropium, wprowadzane są nowe preparaty o przedłużonym czasie działania, np. tiotropium, które powinny być podawane jako podstawowe. Dane wskazują, że te ostatnie znamiennie poprawiają jakość życia chorych na POChP.

Trwają badania nad lekami charakteryzującymi się selektywnym hamowaniem niektórych mechanizmów zapalnych. Zadaniem na najbliższe lata jest wytypowanie takiej grupy chorych na POChP, która powinna być leczona steroidami wziewnymi i/lub innymi przeciwzapalnymi, np. inhibitorami fosfodiesterazy. Obecnie niezależnie od metod leczenia stwierdza się progresję choroby.

POChP we wczesnym stadium nie charakteryzuje się niczym szczególnym. Na co powinien zwrócić uwagę chory, poza wspomnianymi już atypowymi infekcjami?

Chorego powinna zaniepokoić przede wszystkim zmniejszona wydolność oddechowa, pojawiająca się na przykład, gdy wchodzi po schodach. Trzeba też zwrócić uwagę na infekcje, takie jak: zakażenie mykoplazmą, chlamydią, legionellą, krztuścem (koklusz). Dla chorego kaszel powinien być zawsze czynnikiem alarmującym. Zdarza się, że chory podczas napadu kaszlu traci przytomność. To są dramatyczne sytuacje.

W Polsce niestety praktycznie nie ma obowiązkowych badań okresowych. A to jest podstawowa sprawa. Ludzie przez 5-10 lat nie robią prześwietlenia klatki piersiowej. W przypadku POChP, poza zniszczeniem płuc, ograniczeniem ich wydolności, zmniejszeniem zdolności organizmu do wysiłku fizycznego, mogą rozwinąć się nowotwory płuc.

A wydawało się, że jak ludzie będą mniej palić, to liczba chorych na raka płuc zacznie spadać?

W niektórych krajach ten związek został już odnotowany, więc moda na niepalenie jest dobrym kierunkiem. Ale nowotwory płuc to nie tylko nowotwory odtytoniowe. U podłoża rozwoju raka płuc nierzadko leży POChP.

Dziękuję za rozmowę.

W przypadku POChP, poza zniszczeniem płuc, ograniczeniem ich wydolności, zmniejszeniem zdolności organizmu do wysiłku fizycznego, mogą rozwinąć się nowotwory płuc.