POChP wytyczne GOLD

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Władysławem Pierzchałą, ordynatorem Oddziału Pneumonologii Centralnego Szpitala Klinicznego im. Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

W celu zwiększenia w społeczeństwie świadomości na temat POChP i optymalizacji postępowania w przypadku tej choroby w 1997 roku została powołana Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD). W 2001 roku GOLD wydała pierwszy raport zatytułowany „Światowa strategia rozpoznania, leczenia i prewencji POChP”. Raport ten jest co roku aktualizowany.

Co w praktyce oznacza wprowadzenie wytycznych GOLD?
Wytyczne GOLD grupują chorych „po lekarsku”, w zależności od stopnia nasilenia dolegliwości oraz ryzyka zaostrzeń POChP. Uwzględniają więc one te aspekty, na które każdy lekarz powinien zwracać uwagę. Dwa proste wskaźniki (natężenie objawów klinicznych i ryzyko wystąpienia zaostrzeń choroby) przekładają się na sposób leczenia. W zależności od tego, do jakiej grupy zaliczymy chorego, GOLD proponuje różne sposoby terapii w oparciu o wyniki badań klinicznych.

Na co lekarz pierwszego kontaktu powinien być wyczulony, podejrzewając POChP?
Przede wszystkim powinien pamiętać o czynnikach ryzyka i pod tym kątem przeprowadzać wywiad z pacjentem. Mogą to być czynniki genetyczne lub zewnętrzne. Czynniki genetyczne należą do rzadkości. Jeśli zaś chodzi o czynniki zewnętrzne, to największe znaczenie ma palenie papierosów. Lekarz rodzinny powinien pamiętać o tym, że aż 30 proc. palaczy na pewno będzie miało POChP. Pytanie o palenie tytoniu i zwracanie uwagi pacjentom na to, że może ono grozić zachorowaniem na POChP, to bardzo ważna rola lekarza rodzinnego.

Sam wywiad do postawienia diagnozy oczywiście nie wystarczy. Istotną wskazówką są objawy, a więc kaszel z odkrztuszaną plwociną i duszność wysiłkowa. To są niezbyt swoiste objawy, ale ważne, gdy podejrzewamy POChP.

Trzeba jeszcze podkreślić, że część pacjentów cierpi na  POChP nie z własnej winy. Nigdy nie palili papierosów, a jednak są chorzy. To margines, ale…

Jakie badanie ostatecznie rozstrzyga o zdiagnozowaniu POChP?
Spirometria. W tej chwili wykonują ją już niemal wszystkie ośrodki szpitalne, poradnie chorób płuc; spirometry posiada także wielu lekarzy rodzinnych. W badaniu tym istotne są trzy wskaźniki, na podstawie których rozpoznaje się tzw. obturację, czyli zwężenie oskrzeli.

Czy spirometria w sposób jednoznaczny rozstrzyga, czy chory cierpi na astmę czy na POChP?
W większości przypadków na rozpoznanie i różnicowanie chorób składają się zawsze trzy elementy: wywiad, badanie przedmiotowe i badania dodatkowe. Wszyscy byśmy chcieli, aby istniało jedno badanie jednoznacznie różnicujące astmę i POChP. Niestety, nie jest to tak proste. Astmę i POChP często jest trudno zróżnicować, ponieważ obie są chorobami obturacyjnymi. Można powiedzieć, że różnica pomiędzy tymi schorzeniami jest taka, że w astmie najczęściej obturacja ma charakter zmienny, a w POChP stały lub postępujący. Tak więc w wywiadzie astmatycy będą się skarżyli na duszność nagłą, napadową, zmienną. Natomiast w POChP duszność występuje stale. W przypadku astmy w badaniu przedmiotowym w okresie zaostrzenia będą słyszalne świsty nad płucami. U chorych na
POChP najczęściej są to ciche świsty, ciche szmery pęcherzykowe, oraz wydłużony wydech. Spirometrię wykonuje się jako badanie dodatkowe. Mogłaby ona być badaniem rozstrzygającym, ale… Gdy astma jest bardzo zaawansowana lub astmatyk pali papierosy, to wynik spirometrii między napadami duszności będzie podobny jak u chorego na POChP. W takich przypadkach bada się jeszcze nadreaktywność oskrzeli, skład plwociny indukowanej, odwracalność obturacji itd. A to już jest dziedzina pneumonologii.

Podsumowując: nie ma jednego dobrego wskaźnika, który jednoznacznie wykazałby, czy mamy do czynienia z astmą, czy z POChP.

Na czym polega edukacja chorych na POChP?
Powinna ona obejmować kilka elementów. Przede wszystkim przekonanie chorego o szkodliwości – zwłaszcza w jego sytuacji – palenia papierosów i propozycje metod odzwyczajania się od tego nałogu. Większość chorych na POChP nadal pali. Niestety, działania edukacyjne nie przynoszą tu pożądanych efektów. Poza tym edukacja to też nauczenie pacjenta, jak prawidłowo przeprowadzić inhalację – na początku chorzy nie potrafią jej wykonywać. Ważna jest także odpowiednia dieta, gdyż część pacjentów cierpi na kacheksję. Kolejnym istotnym elementem edukacji jest nauka stopniowego wdrażania wysiłku fizycznego. Chorzy, próbując wzmocnić kondycję, często wpadają w błędne koło i osiągają zupełnie odwrotny efekt.

W jaki sposób można poprawić wydolność wysiłkową pacjentów?
Właściwie prowadzona rehabilitacja oddechowa może poprawić wydolność wysiłkową, zmniejszyć uczucie duszności, zredukować ilość zaostrzeń i związanych z tym hospitalizacji, a nawet poprawić samopoczucie chorego i zmniejszyć depresję związaną z POChP. Korzyści z rehabilitacji pacjenci mogą osiągnąć w każdym stadium choroby. Rehabilitacja w tym przypadku jest pojęciem bardzo szerokim. Obejmuje ona różne ćwiczenia – od zwyczajnej gimnastyki ruchowej, poprzez naukę efektywnego kaszlu, drenaż ułożeniowy aż po gimnastykę oddechową. W ramach rehabilitacji stosuje się też tlenoterapię domową przewlekłą i wentylację mechaniczną nieinwazyjną. Niestety w Polsce z rehabilitacją chorych na POChP nie jest najlepiej.

Chory nie powinien unikać wysiłku fizycznego?
Nie. Podstawą usprawniania albo podtrzymywania sprawności fizycznej chorego jest kontrolowany wysiłek fizyczny. Może on polegać np. na regularnych spacerach albo innym wysiłku angażującym duże grupy mięśniowe. Musi to być jednak zawsze wysiłek kontrolowany, ponieważ część chorych na POChP ma hipoksemiczną niewydolność oddychania. Oni nie powinni wykonywać wysiłku przekraczającego poziom denaturacji. Jeżeli podczas badania pulsoksymetrem u pacjenta stopień wysycenia hemoglobiny tlenem podczas wysiłku spada poniżej 90 proc., to nie powinien on wykonywać takiego wysiłku, gdyż w ten sposób indukuje sobie hipoksemię, która powoduje skurcz tętnicy płucnej i nadciśnienie płucne. Może natomiast wykonywać wysiłek na takim poziomie, oddychając tlenem z koncentratora lub butli.

Dla chorego bardzo istotna jest więc wiedza, na czym polega jego choroba, jakie niesie zagrożenia…
Tak, ale ta świadomość choroby i jej zagrożeń nie jest wysoka. POChP jest chorobą przewlekłą, trudną, często z nienajlepszymi rokowaniami. Pacjenci nie chcą więc wszystkiego wiedzieć o swojej chorobie – to jedna przyczyna. Druga to fakt, że lekarze nie mają zbyt wiele czasu na to, by szczegółowo opowiadać pacjentom o chorobie i wszystkich związanych z nią niebezpieczeństwach.

Trzeba by było stworzyć specjalne szkoły dla chorych na POChP. Próbowaliśmy to zrobić na Śląsku – prowadziłem nawet zajęcia z chorymi w takiej szkole, ale efektywność nie była duża… Składało się na to wiele przyczyn. Poziom intelektualny pacjentów jest bardzo zróżnicowany, podobnie jak poziom lęku. Edukacja musi być więc bardzo zindywidualizowana.

Jak pan postrzega szanse i możliwości związane z wejściem na rynek nowych leków z grupy LAMA?
W leczeniu POChP – zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi – stosowane są głównie dwa typy leków rozkurczających oskrzela. Jeden z tych leków to tzw. długo działający beta2-mimetyk (LABA), drugi jest długo działającym środkiem przeciwcholinergicznym (LAMA). Niektórzy chorzy wymagają też zastosowania jeszcze innej, dostępnej także w Polsce, terapii łączonej polegającej na użyciu leku rozszerzającego oskrzela oraz sterydu. Poprawia ona jakość życia chorych, zmniejsza ilość zaostrzeń choroby, a być może nawet wydłuża życie.

Istnieją trzy rodzaje leków z grupy LABA, pod nazwami firmowymi – preparatów jest kilkanaście. Stosuje się je wymiennie. Tak samo będzie, gdy na rynek wejdą kolejne leki z grupy LAMA. Tu trzeba wyraźnie podkreślić, że leki z grupy LAMA są lekami pierwszego rzutu w leczeniu POChP i obejmują aż trzy z czterech grup chorych. Te leki zawierają bromek aklidyny, bromek tiotropium lub bromek glikopyrronium. Obecnie na rynku jest tylko jeden lek z tej grupy, który doskonale się sprawdza w terapii
POChP. Rozszerzenie grupy leków to dobra wiadomość dla pacjentów, gdyż są różne odmiany choroby i trzeba dopasować do nich odpowiednie leczenie. Dzięki temu chorzy chętniej zażywają leki i współpracują z lekarzem, co daje lepsze efekty terapii.

Jak może to wpłynąć na sytuację refundacyjną w klasie, w której póki co dominuje jeden lek?
Myślę, że to jest kwestia do rozstrzygnięcia dla polityków zdrowotnych. Ja nim nie jestem. Gdybym miał coś w tej kwestii podpowiadać – to na pewno kolejne leki nie wyprą leku już istniejącego, lecz spowodują podzielenie między siebie tego kawałka tortu, który już jest opanowany przez istniejący preparat z grupy LAMA. Mam nadzieję, że politycy zdrowotni będą tu rozważni i wprowadzą taką samą refundację dla wszystkich leków z tej grupy. Druga sprawa to zdobycie odbiorców na te leki. Gdyby ich liczba pozostała taka, jaka jest w tej chwili, może to być bardzo trudne. Myślę, że dla grupy leków LAMA istnieje potrzeba poszerzenia grupy odbiorców, gdyż na świecie są to leki podstawowe w terapii POChP, a u nas wciąż nie są powszechnie stosowane. Siła marketingowa producentów innych leków jest tak duża, że ich produkty zdobyły znacznie większą liczbę odbiorców niż leki z grupy LAMA.

Czy wprowadzenie nowego inhalatora może poprawić wyniki leczenia?
Trudno w tej chwili to ocenić, ale im większy wybór ma chory, tym łatwiej można dostosować inhalator do jego potrzeb, wymagań i oczekiwań. Wiadomo, że im większa akceptacja sposobu leczenia przez chorego, tym lepsze efekty daje terapia. I my, lekarze, często podnosimy aspekt jakości inhalatora, wygody, jaką zapewnia, akceptacji przez pacjentów. Nie sądzę, żeby jakiś inhalator spowodował rewolucję, ale konkurencja, jeżeli nie jest podyktowana wyłącznie potrzebami marketingowymi, zawsze jest dobra.

Rozmawiał Piotr Muszyński