Odleżyny

Odleżyny są jednymi z trudniejszych do leczenia ran. Często powstają w ciągu kilku godzin, za to ich gojenie może trwać tygodniami.

Odleżyny (decubitus) to uszkodzenie skóry i tkanek podskórnych powstające na skutek niedokrwienia. Zaburzenia mikrokrążenia prowadzą do niedotlenienia, niedożywienia i martwicy tkanek. Rana jest zwykle dobrze odgraniczona od zdrowych tkanek, ale często wokół odleżyny toczy się proces zapalny.

Czynniki ryzyka

Jest wiele czynników sprzyjających powstaniu odleżyn. Najważniejszą i najczęstszą przyczyną jest hipokinezja. W następstwie całkowitego unieruchomienia, spadku aktywności fizycznej, paraliżu, śpiączki czy niedowładów, kiedy pacjent przez dłuższy czas pozostaje w tej samej pozycji, często bez możliwości jej samodzielnej zmiany, dochodzi do działania siły ucisku. Siła ta pokonuje ciśnienie krwi w mikrokrążeniu, dochodzi do zatrzymania przepływu krwi, dostarczania tlenu i substancji odżywczych, a w konsekwencji do obumierania komórek. Istotna jest zarówno wartość, jak i czas działającej siły. Najbardziej narażone na działanie ucisku są tkanki leżące między podłożem a wyniosłościami kostnymi (np. kość krzyżowa, ogonowa, biodrowa, pięty, kręgosłup). Ważną rolę odgrywa także siła ścinania, działająca podczas niewłaściwego przenoszenia pacjenta oraz jego zsuwania się w łóżku na skutek niedostatecznej stabilizacji ciała. Powoduje ona skręcanie i zamykanie naczyń krwionośnych. Natomiast siła tarcia działa podczas ruchu dwóch stykających się ze sobą powierzchni – ciała chorego oraz bielizny osobistej czy pościelowej. Istotny jest stan skóry pacjenta. Szczególnie podatna na uszkodzenie jest skóra starzejąca się, która utraciła swoją elastyczność, jest wysuszona, pozbawiona ochronnej bariery białkowo lipidowej, poddana nadmiernemu działaniu wilgoci (nietrzymanie moczu i stolca, nadmierna potliwość, wysięk z rany) oraz nieodpowiednio pielęgnowana.

Do powstania odleżyn przyczynia się stan odżywienia chorego (głównie niedobory białka, witamin C, E i B12, cynku, żelaza, odwodnienie), współistniejące choroby (układu oddechowego, naczyń obwodowych, nowotwory, cukrzyca), niedobór lub nadmiar masy ciała, płeć (kobiety są bardziej narażone na powstanie odleżyn ze względu na delikatniejszą i cieńszą skórę), wiek pacjenta (wzrost ryzyka po 70. roku życia), nieodpowiednia bielizna z syntetycznych tworzyw, krochmalona pościel (krochmal powoduje powstanie zagięć pościeli oraz pochłania roztocza, które mogą zwiększać ryzyko zakażenia rany), niewłaściwa temperatura i wilgotność powietrza, brak systematycznej pielęgnacji chorego, brak odpowiedniego sprzętu i środków opatrunkowych.

Profilaktyka

W związku z trudnościami leczenia ran odleżynowych szczególnej wagi nabiera powiedzenie, że lepiej zapobiegać niż leczyć. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran istotna jest identyfikacja osób zagrożonych powstaniem odleżyn oraz wdrożenie odpowiednich działań zapobiegawczych. Do oceny ryzyka występowania odleżyn najczęściej stosowana jest skala Doreen Norton (tabela 1.). Uwzględnia ona takie czynniki jak: stan fizyczny pacjenta, stan świadomości, zdolność przemieszczania się, samodzielność przy zmianie pozycji ciała oraz nietrzymanie moczu i kału. Natężenie poszczególnych czynników ocenia się w skali 1-4 punkty. Wynik poniżej 14 punktów oznacza zagrożenie powstaniem odleżyn i konieczność wprowadzenia odpowiedniego postępowania. Najważniejsze jest zniesienie lub zmniejszenie ucisku, poprzez zmianę pozycji ciała chorego, nie rzadziej niż co dwie godziny. Istotne, by przemieszczanie chorego odbywało się z zachowaniem bezpieczeństwa oraz ochroną skóry przed uszkodzeniami. Warto sięgać po dostępny sprzęt medyczny, taki jak np. łatwoślizgi. Uzyskaną pozycję ciała należy ustabilizować, stosując wałki, kliny czy poduszki. Badania dowodzą, że bardzo korzystne jest zastosowanie zmiennociśnieniowych materacy przeciwodleżynowych (ograniczają rozwój odleżyn o 60 proc. w stosunku do zwykłych materacy) oraz łóżek fluidalnych.

Tabela 1. Ocena ryzyka rozwoju odleżyn – skala Doreen Norton; wynik poniżej 14 punktów to ryzyko wystąpienia odleżyn.
Stopień Oceniany parametr Punktacja
4 pkt. 3 pkt. 2 pkt. 1 pkt
I Stan fizyczny Dobry Dość dobry Zły Bardzo zły
II Stan świadomości Pełna Apatia Zaburzona Śpiączka
III Aktywność, zdolność przemieszczania się Chodzi samodzielnie Chodzi z pomocą Siedzi Brak
IV Stopień samodzielności przy zmianie pozycji ciała Pełna Lekko ograniczona Bardzo ograniczona Brak
V Nietrzymanie moczu i kału Nie występuje Sporadycznie Nietrzymanie moczu Nietrzymanie moczu i kału

Kolejną kwestią jest odpowiednia pielęgnacją skóry pacjenta – utrzymanie jej czystości, suchości oraz ochrona przed nadmiernym wysuszeniem. Ciało należy myć ciepłą wodą z dodatkiem środków usuwających zanieczyszczenia oraz działających ochronnie na powłokę białkowo-lipidową, hipoalergicznych, o pH 4-7. Nie poleca się stosowania szarego mydła, które może działać wysuszająco ze względu na wysokie pH. Skórę należy dokładnie, ale delikatnie osuszać miękkim ręcznikiem. Ważna jest aplikacja preparatów nawilżających i natłuszczających. Należy unikać stosowania pudrów i zasypek, szczególnie w połączeniu z kosmetykami natłuszczającymi oraz spirytusu do nacierania i oklepywania, bo powoduje wysuszenie i podrażnienie skóry. Warto stosować preparaty z alantoiną, pantenolem, ozonowaną oliwą z oliwek, witaminą E, linomagiem czy tlenkiem cynku. Ważna jest właściwa higiena – odpowiednio częste zmienianie pieluchomajtek i bielizny osobistej (ta powinna być wykonana z naturalnych oddychających tkanin), a także właściwa higiena łóżka – zmiana pościeli, dbanie by była bez zagnieceń, pofałdowań, niekrochmalona. Pacjent nie może leżeć na guzikach czy okruszkach.

Oddzielną kwestią jest prawidłowe odżywianie pacjenta. Jeśli poprzez dietę nie udaje się dostarczyć wszystkich odpowiednich składników, w tym niezwykle istotnych białek, witamin i składników mineralnych, warto sięgać po specjalnie przygotowane odżywki, uzupełniające niedobory pokarmowe. Są one dostępne w postaci płynów oraz proszku do mieszania z wodą.

Klasyfikacja odleżyn

Nie zawsze działania profilaktyczne są w stanie uchronić pacjenta przed powstaniem odleżyn. Jeżeli już się one pojawią, najważniejsza jest właściwa ich ocena i wdrożenie odpowiedniego leczenia. W celu wprowadzenia skutecznych działań terapeutycznych, czy oceny zagrożeń stosuje się klasyfikację odleżyn, najczęściej tę według Thorrance’a:

  • Io zaczerwienienia blednące – ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, ponieważ mikrokrążenie nie zostało jeszcze uszkodzone
  • IIo zaczerwienienia nieblednące – doszło do uszkodzenia mikrokrążenia, mogą pojawić się uszkodzenia skóry, pęcherze, ból
  • IIIo uszkodzenie wszystkich warstw skóry do granicy z tkanką podskórną – brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem, dno wypełnia czerwona ziarnina lub żółte masy rozpadających się tkanek
  • IVo uszkodzenie obejmuje skórę i tkankę podskórną – brzeg rany zwykle jest dobrze odgraniczony, dno odleżyny może pokrywać czarna martwica
  • Vo martwica dotyczy także powięzi i mięśni, czasem stawów i kości – powstają jamy i kieszenie, które są ze sobą połączone, rana jest wypełniona czarno-brązowymi masami rozpadających się tkanek

Leczenie

Leczenie odleżyn to postępowanie miejscowe, obejmujące ocenę rany, jej oczyszczenie i zastosowanie środków ułatwiających gojenie oraz działanie ogólne polegające na leczeniu współistniejących chorób, uzupełnieniu niedoborów pokarmowych, wyrównaniu niedokrwistości, kontroli cukrzycy, podaniu w razie potrzeby leków przeciwbólowych oraz prowadzeniu racjonalnej antybiotykoterapii. Ważna jest także rehabilitacja ruchowa.

Oczyszczenie rany ma na celu usunięcie martwicy, która jest doskonałą pożywką dla bakterii oraz nadmiaru wysięku. Zwykle przeprowadza się je metodą zachowawczą poprzez przepłukiwanie roztworem soli fizjologicznej lub płynami antyseptycznymi o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego, a jednocześnie nietoksycznymi dla tkanek (zawierającymi między innymi oktenidynę, alkohol fenoksyetylenowy czy poliheksanidynę). Niekiedy jednak konieczne jest oczyszczanie chirurgiczne.

Kolejnym etapem jest zastosowanie odpowiednich preparatów, ułatwiających gojenie się rany. Najczęściej stosowane są opatrunki, które zgodnie z koncepcją Wintera, zapewniają wilgotne środowisko w obrębie odleżyny. Dobór opatrunku zależy od postaci rany, jej etiologii, fazy gojenia, obecności lub braku wysięku, głębokości uszkodzenia tkanek oraz obecności lub braku zakażenia. Opatrunek, według cech określonych przez Turnera powinien, poza utrzymaniem wilgotnego środowiska, nie przylegać do rany, pochłaniać nadmiar wysięku, chronić przed wtórnymi zakażeniami, utrzymywać odpowiednią temperaturę rany zbliżoną do temperatury ciała, umożliwiać prawidłową wymianę gazową, być nietoksyczny i niealergizujący oraz dać się łatwo usunąć z rany. Rodzaje opatrunków i zakres ich zastosowania przedstawia tabela 2.

Tabela 2. Charakterystyka opatrunków przeciwodleżynowych
Rodzaj opatrunku Charakterystyka
hydrokoloidy • rany o małym lub średnim wysięku, niezainfekowane na każdym etapie gojenia rany• płytki: warstwa wewnętrzna – aktywna, zewnętrzna – zabezpieczająca

• pasty i żele – do wypełnienia jam (odleżyny głębokie)

• zmiana co 1-7 dni

hydrożele • zbudowane z trójwymiarowej sieci hydrofobowych polimerów• wchłaniają duże ilości wysięku

• odleżyny z martwicą (uwadniają, zmiękczają martwicę, umożliwiają autolizę)

• wymagają opatrunku zewnętrznego

• płytki, żele

• zmiana co 2-3 dni

opatrunki alginianowe • zbudowane z naturalnych polisacharydów pozyskiwanych z alg• pochłaniają wysięk, powodują wymianę jonów wapnia z opatrunku z jonami sodu z wysięku

• hamują krwawienie i przyspieszają proces krzepnięcia

• wymagają opatrunku zewnętrznego

• czyste rany z dużym wysiękiem

• płytki (odleżyny IIo, IIIo)

• sznur (odleżyny Vo)

dekstranomery • zbudowane z ziaren polisacharydów• pochłaniają wysięk

• rany głębokie, z obfitym wysiękiem i martwicą (IVo i Vo), rany zakażone

• wymagają opatrunku zewnętrznego

• zmiana co 24-48 godzin

hydrowłókna • zbudowane z karboksymetylocelulozy• pochłaniają i zatrzymują wysięk wraz z bakteriami, tworząc miękki żel wypełniający dno rany

• rany z dużym wysiękiem

• nie stosować na rany suche

• wymagają opatrunku zewnętrznego

• zmiana co 1-7 dni

półprzepuszczalne błony poliuretanowe • cienkie, elastyczne, przezroczyste, półprzepuszczalne, jednowarstwowe• odleżyny Io i IIo

• opatrunki profilaktyczne w miejscach narażonych na ucisk i zwiększone ryzyko wystąpienia odleżyn

gąbki poliuretanowe • miękkie, elastyczne, hydrofilne pianki poliuretanowe o nierównej powierzchni• odleżyny oczyszczone, z umiarkowanym wysiękiem

• przeciwwskazanie – sucha tkanka martwicza pokrywająca ranę

opatrunki oparte na inżynierii tkankowej-preparaty ludzkiej skóry • do ich produkcji wykorzystywane są ludzkie keratynocyty• na kolagenowym rusztowaniu umieszczone są komórki skóry właściwej i naskórka

• komórki pochodzą z banku tkanek

• badania kliniczne potwierdzają wysoką skuteczność

• rany niezakażone

opatrunki z jonami srebra • właściwości antybakteryjne• szerokie spektrum, niska toksyczność
opatrunki złożone • łączą korzystne sposoby działania różnych opatrunków• np. alginian z dodatkiem kolagenu, kolagen z utlenowaną, regenerowaną celulozą

Obok opatrunków stosowane są różnego rodzaju maści, kremy i żele. Preparaty z kwasem hialuronowym czy bezbiałkowym dializatem z krwi cieląt przyspieszają i poprawiają proces gojenia rany. Dostępny w tubce miód Manuka stwarza odpowiednie, wilgotne środowisko gojenia, usuwa martwe tkanki, usuwa nieprzyjemny zapach z rany, działa antybakteryjnie. Preparaty ze srebrem koloidalnym czy solą srebrową sulfatiazolu wykazują działanie przeciwbakteryjne, przyspieszają gojenie rany. Można stosować także maść nagietkową, propolisową, z alantoiną, pantenolem, balsamem Szostakowskiego, witaminą E.

Jeżeli doszło do zakażenia rany, standardem jest antybiotykoterapia celowana w oparciu o badania bakteriologiczne wyskrobin z rany oraz wykonany antybiogram. Najczęstsze patogeny to Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, paciorkowce hemolizujące z grupy A oraz bakterie beztlenowe. W leczeniu stosuje się między innymi cefaleksynę, klindamycynę, kloksacylinę, oksacylinę, amoksycylinę, metronidazol.
W ramach uzupełnienia terapii, obok rehabilitacji ruchowej pacjenta, stosuje się stymulację elektryczną, komory hiperbaryczne, przeszczepy komórek naskórka, sztuczną skórę, fototerapię, biostymulację laserową, czy czynniki wzrostu fibroblastów oraz płytkowych czynników wzrostu.

Odleżyny to problem kliniczny i społeczny. Konieczna jest nie tylko współpraca z personelem medycznym, ale także właściwa edukacja pacjentów i opiekunów, by zapobiegać powstawaniu ran oraz skrócić czas gojenia i zmniejszyć cierpienia.

Bibliografia:

  1. Grzegorz Krasowski, Marek Kruk „Leczenie odleżyn i ran przewlekłych”, PZWL, Warszawa 2008, wyd. I
  2. Polskie Towarzystwo Leczenia Ran „Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn”, Leczenie Ran 2010; 7(3-4): 79-106
  3. Maciej Sopata, Jacek Łuczak „Profilaktyka i leczenie zachowawcze odleżyn (cz. I)”, Zakażenia 4/2003: 81-88
  4. Maciej Sopata, Jacek Łuczak „Profilaktyka i leczenie zachowawcze odleżyn (cz. II)”, Zakażenia 1/2004: 104-114
  5. Jakub Taradaj, Roman Kostur „Profilaktyka i leczenie fizykalne odleżyn”, Rehabilitacja w praktyce 2/2006: 31 – 33
  6. Katarzyna Zbarańska „Odleżyny – patogeneza, profilaktyka i leczenie”, Borgis – Nowa Medycyna 1/2003

Nikt nie pyta Cię o zdanie, weź udział w Teście Zaufania!

To 5 najczęściej kupowanych leków na grypę i przeziębienie. Pokazujemy je w kolejności alfabetycznej.

ASPIRIN C/BAYER | FERVEX | GRIPEX | IBUPROM | THERAFLU

Do którego z nich masz zaufanie? Prosimy, oceń wszystkie.
Dziękujemy za Twoją opinię.

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH