Nowoczesne leczenie depresji

Współcześnie farmakologiczne leczenie depresji staje się coraz bardziej złożonym zadaniem. I nie ogranicza się tylko do stosowania leków przeciwdepresyjnych.

Specjaliści coraz bardziej podkreślają różnicę w leczeniu choroby afektywnej jednobiegunowej (depresji nawracającej), i choroby dwubiegunowej (zaburzenia dwubiegunowego, ang. bipolar disorder). Pierwsza z tych chorób charakteryzuje się nawrotami jedynie epizodów depresji w ciągu życia chorego. Natomiast w przebiegu choroby dwubiegunowej mamy do czynienia z pojawieniem się zarówno epizodów depresji, jak i manii lub hipomanii.

Gromadzone latami dane naukowe pokazały, że leczenie obu tych chorób powinno się różnić. Okazało się, że po pierwsze większość leków przeciwdepresyjnych, zastosowana u osoby z chorobą dwubiegunową, może prowokować zmianę fazy z depresyjnej na maniakalną. Zwłaszcza częste, chaotyczne zmiany leczenia przeciwdepresyjnego mogą sprawiać, że zjawisko zmiany fazy przyspiesza i że chory raz jest depresyjny, a po pewnym czasie maniakalny, i nie osiąga remisji. Oczywiście dla osoby chorej jest to bardzo niekorzystny scenariusz. Po drugie, okazało się, że leki przeciwdepresyjne nie są równie skuteczne w depresji w chorobie dwubiegunowej, jak w depresji nawracającej. Ich skuteczność może być niższa lub po pewnym czasie wyczerpywać się i dochodzi do „wygaszenia” skuteczności danego leku.

Depresja nawracająca
Z tych powodów coraz wyraźniej różnicuje się we wskazaniach medycznych leczenie depresji nawracającej i depresji w chorobie dwubiegunowej. W tej pierwszej tradycyjnie stosujemy leki przeciwdepresyjne. W Polsce jest wiele zarejestrowanych leków o udowodnionej skuteczności przeciwdepresyjnej. Najczęściej stosowane są preparaty z grupy SSRI oraz wenlafaksyna. Leki z grupy SSRI to: citalopram, escitalopram, fluoksetyna, paroksetyna, sertralina i rzadziej stosowana fluvoksamina. Każda z tych substancji ma wiele postaci odtwórczych o zróżnicowanych cenach.

W leczeniu depresji nawracającej często stosuje się także mirtazapinę, trazodon oraz tianeptynę. Jeśli chodzi o skuteczność, to za najskuteczniejsze leki przeciwdepresyjne uważane są mirtazapina, wenlafaksyna w wyższych dawkach oraz escitalopram. Tradycyjne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne także cechuje wysoka skuteczność działania i ciągle, pomimo pojawiania się nowych substancji, istnieje grupa pacjentów, u których poprawę kliniczną osiąga się przy ich stosowaniu.
Zawsze trzeba też pamiętać o możliwości stosowania psychoterapii. Wymienione leki są skuteczniejsze w leczeniu depresji o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim, natomiast w lżejszych postaciach skuteczność psychoterapii i farmakoterapii jest porównywalna.

Depresja w chorobie dwubiegunowej
Sytuacja w leczeniu depresji w chorobie dwubiegunowej jest dużo bardziej skomplikowana i łączy się z następną zmianą, jaka zachodzi w psychiatrii w ostatnich latach.

Przez wiele lat w leczeniu tej choroby stosowano trzy grupy leków. Leki przeciwdepresyjne do opanowania depresji, leki przeciwpsychotyczne do opanowania manii i hipomanii oraz leki normotymiczne (stabilizujące nastrój), których celem podawania było zapobieganie nawrotom manii i depresji (węglan litu, kwas walproinowy i karbamazepina). Sytuacja zmieniła się wraz z poszerzeniem wskazań stosowania leków, takich jak olanzapina, kwetiapina, aripiprazol, risperidon, amisulpryd, które dotychczas zaliczane były do grupy przeciwpsychotycznych II generacji. Preparaty te stosowane dotychczas głównie w leczeniu schizofrenii, uzyskały także inne wskazania, między innymi w zapobieganiu nawrotom depresji i manii (a więc jako stabilizujące nastrój) i w leczeniu depresji.

Nie jest to sytuacja całkiem nowa, ponieważ stosowany od wielu lat sulpiryd także wykazuje analogiczne, zależne od dawki, działanie. W niższych dawkach stosuje się go w leczeniu zaburzeń psychosomatycznych i depresyjnych, w wyższych – w leczeniu schizofrenii.

Aktualnym przykładem tych zmian jest kwetiapina. To lek początkowo zarejestrowany do leczenia schizofrenii (w wyższych dawkach, np. rzędu 600-750 mg). Jednak jego działanie oraz wskazania przekroczyły zakres zaburzeń depresyjnych i np. w USA jest zarejestrowany do leczenia ostrych epizodów depresyjnych w chorobie dwubiegunowej, jako leczenie wspomagające w depresji nawracającej, a także w leczeniu manii, epizodów mieszanych oraz jako lek zapobiegający nawrotom choroby afektywnej. W Polsce uzyskał zgodę na refundację w pewnych sytuacjach klinicznych w leczeniu choroby dwubiegunowej.

Leki przeciwpsychotyczne
Przykłady te pokazują nowe zjawisko w leczeniu – stosowania leków przeciwpsychotycznych w leczeniu zaburzeń afektywnych i w terapii depresji. Możemy się więc spodziewać sytuacji, w której do leczenia depresji wcale nie będzie zastosowany lek przeciwdepresyjny, lecz tzw. przeciwpsychotyczny. Co więcej, będzie to miało swoje uzasadnienie. Oczywiście rodzi to konieczność zmian dotyczących nazewnictwa tych preparatów (dyskusje na ten temat są już zaawansowane). W trakcie ostatniego spotkania Europejskiego Kolegium Neuropsychofarmakoterapii (ECNP) w Paryżu we wrześniu 2011 r. poświęcono temu zagadnieniu specjalną sesję. Jej uczestnicy wskazywali na zamieszanie poznawcze wprowadzane przez aktualnie obowiązującą klasyfikację leków.

W omawianym kontekście leczenia depresji w chorobie dwubiegunowej należy również wspomnieć o stosowaniu lamotryginy. Jest to lek przeciwpadaczkowy stosowany także jako leczenie profilaktyczne w chorobie dwubiegunowej typu I (w której występują epizody depresji i manii). Jego skuteczność dotyczy zwłaszcza zapobieganiu nawrotom depresji w tej chorobie, a w mniejszym stopniu manii. Zmniejsza także prawdopodobieństwo wystąpienia epizodów hipomanii i epizodów mieszanych.

Tak więc, podsumowując powyższe informacje – współczesne leczenie depresji nie ogranicza się do stosowania leków przeciwdepresyjnych. Osoby cierpiące na depresję mogą przyjmować także leki tradycyjnie klasyfikowane jako przeciwpsychotyczne (najczęściej w dawkach niższych niż w schizofrenii), leki przeciwpadaczkowe, takie jak lamotrygina oraz oczywiście tradycyjne leki normotymiczne.

Co ciekawe, zdaniem wielu ekspertów, leczenie depresji w chorobie dwubiegunowej lekami przeciwdepresyjnymi jest błędem. Z tego punktu widzenia możemy zetknąć się z sytuacją, w której leki przeciwdepresyjne są przeciwwskazane w terapii depresji.