NIEMCY – Systemy opieki zdrowotnej na świecie

System opieki zdrowotnej w Niemczech, najstarszy w Europie, może być wzorem dla wielu innych państw. Mimo światowego kryzysu, Niemcy reformują system świadczeń zdrowotnych. Może czas wziąć z nich przykład?

Za ojca powszechnego systemu opieki zdrowotnej w Niemczech jest uznawany kanclerz Otto von Bismarck. Podstawowe założenia obecnego systemu zdrowotnego, w którym płatnikiem za usługi są samodzielnie funkcjonujące kasy chorych, zostały wprowadzone w życie w 1883 r.

Mimo że w Niemczech do tej pory funkcjonował głównie sprywatyzowany rynek opieki zdrowotnej, zadecydowano, że nadal jest za mało nadzoru prywatnego i w 2009 r. rozpoczęto wdrażanie nowej reformy systemu. Założenia do reformy, spośród których podstawowym jest konieczność zapobieżenia wzrostowi kosztów opieki przez włączenie płatników prywatnych do systemu publicznego, zostały przyjęte przez parlament w 2007 r.

Organizacja
System niemiecki jest systemem zdecentralizowanym, w którym po stronie świadczeniodawców są stowarzyszenia lekarskie i organizacje szpitalne, a po stronie płatników – kasy chorych (publiczne i prywatne) oraz stowarzyszenia kas chorych. W Niemczech istnieją 252 publiczne kasy chorych, działające na zasadach non-profit, w tym: 17 regionalnych kas chorych (37 proc. ubezpieczonych), tzw. Ersatzkassen – dawniej przyjmujące jedynie pracowników umysłowych (33 proc. ubezpieczonych), zakładowe kasy chorych (21 proc. ubezpieczonych), kasy rzemieślnicze – Guildkasse (6 proc. ubezpieczonych), kasy rolnicze, górnicze i dla marynarzy (4 proc. ubezpieczonych).

System ten jest oparty na zasadach ubezpieczeniowych. Od stycznia 2009 r. wszyscy obywatele objęci obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym mogą, bez względu na swoje zarobki, wybrać albo powszechną, albo prywatną kasę chorych (dotychczas taki wybór miały jedynie osoby o zarobkach przekraczających określony poziom).

Minister zdrowia i spraw socjalnych odpowiada jedynie za legislację systemu ochrony zdrowia, nie ma bezpośredniego wpływu na płatników i usługodawców. W tym systemie nie ma kontroli nad ilością udzielanych usług, a kontrola ich cen także nie jest całkowita.

Finansowanie systemu
Od 1 stycznia 2009 r. zaczął działać Fundusz Zdrowia (Gesundheitsfonds). Jest to nowa instytucja, zmieniająca sposób przekazywania składek od pracowników i pracodawców do kas chorych. Obecnie wszystkie składki wpływają do tego Funduszu, który następnie przekazuje ujednolicone składki wybranej przez każdego ubezpieczonego kasie chorych. Pozwoliło to na wyrównanie poziomu składki liczonej od dochodów/wynagrodzenia, którą otrzymują kasy chorych.

Finansowanie obowiązkowej składki w 2009 r. ponoszą od stycznia do czerwca 2009 r.: 7,3 proc. pracownik, 8,2 proc. pracodawca, a od lipca 2009 r.: 7,0 proc. pracownik, 7,9 proc. pracodawca.

Jeśli przekazane składki nie pokryją kosztów wykonanych usług medycznych, to kasy chorych będą mogły obciążyć ubezpieczonych dodatkową składką. W założeniu ma to zwiększyć konkurencję pomiędzy kasami chorych oraz ograniczyć rosnące koszty opieki zdrowotnej poprzez wprowadzenie skutecznych technik zarządzania zdrowiem. Obywatele będą wybierać te kasy, które nie wymagają ponoszenia dodatkowych opłat lub pobierają niewielkie dopłaty.

W Niemczech w 2007 r. wydatki na zdrowie wyniosły 10,2 proc. PKB, z czego 76,8 proc. stanowiły środki publiczne, co plasowało ten kraj na trzecim miejscu w Europie pod względem udziału środków publicznych w finansowaniu opieki medycznej. Na wydatki publiczne składają się środki z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, z powszechnego ubezpieczenia opieki długoterminowej, z innych publicznych systemów ubezpieczeniowych (np. dla pracowników służby cywilnej) i z budżetu państwa. Na prywatne źródła finansowania składają się przede wszystkim wydatki bezpośrednie z kieszeni pacjenta, co stanowi 57,1 proc. wydatków prywatnych (leki, dopłaty do usług), oraz prywatne ubezpieczenia zdrowotne – 39,7 proc.

W bieżącym roku nastąpiły zmiany w strukturze przychodów niemieckiego systemu zdrowotnego, związane z brakiem ograniczeń w dostępnie do prywatnych kas chorych.

Usługi medyczne
Świadczenia szpitalne są dostępne dla wszystkich ubezpieczonych po wniesieniu dopłaty w wysokości 10 euro za każdy dzień pobytu, nie więcej jednak niż 280 euro rocznie. Leczenie szpitalne jest poprzedzone leczeniem „part-time”, np. związanym z przygotowaniem pacjenta do zabiegu operacyjnego. Koszty zakwaterowania i wyżywienia ponoszą sami pacjenci, to samo dotyczy opieki w okresie rekonwalescencji.

W 2004 r. w Niemczech po raz pierwszy wprowadzono dopłaty do usług ambulatoryjnych innych niż stomatologiczne. Dopłaty do świadczeń ambulatoryjnych wynoszą 10 euro na kwartał i są wnoszone przy pierwszej wizycie u lekarza rodzinnego lub specjalisty bądź związanej z badaniem okresowym u stomatologa. Jeżeli udzielono porady u innego lekarza bez wcześniejszego uzyskania skierowania albo leczenie trwało dłużej niż jeden kwartał, wówczas ponownie należy zapłacić 10 euro. Roczny koszt dopłat do jednego rodzaju leczenia może więc wynieść 40 euro. Wprowadzono limity usług, w wyniku czego lekarze pod koniec roku mogą pracować za darmo, po wyczerpaniu przyznanych funduszy.

Pacjenci dopłacają m.in. do leczenia stomatologicznego, rehabilitacji (w takiej samej wysokości jak do leczenia szpitalnego), transportu medycznego. Osoby poniżej 18 r.ż oraz powyżej 65 r.ż. zwykle są zwolnione od wnoszenia dopłat lub ponoszą je w mniejszej wysokości. Wprowadzono ulgi podatkowe na dopłaty do leczenia przekraczające 600 euro rocznie i określony odsetek rocznego dochodu jednego gospodarstwa domowego.

Szpitale, które zawierają umowy z publicznymi kasami chorych, są finansowane z dwóch źródeł. Inwestycje planowane są i opłacane przez budżety landów, a także budżet centralny. Kasy chorych pokrywają wydatki bieżące i koszty „pozostawania w gotowości”, płacąc od 2004 r. jedynie za usługi w systemie DRG (zaadaptowany australijski system Diagnosis Related Groups, czyli tzw. system jednorodnych grup pacjentów). Wyjątkiem są opłaty za leczenie psychiatryczne, gdzie pozostawiono stary sposób finansowania leczenia.

Koszyk świadczeń gwarantowanych
W Niemczech nie ma obecnie zdefiniowanego jednolitego zakresu świadczeń gwarantowanych, wykluczających całe obszary świadczeń finansowanych przez powszechne ubezpieczenie zdrowotne i powszechne ubezpieczenie opieki długoterminowej.

Każdy zakres świadczeń jest definiowany oddzielnie za pośrednictwem systemu DRG. W przypadku, gdy procedura jest uznana za nieskuteczną, zgodnie z zasadami EBM (evidence based medicine), nie jest umieszczana w katalogu świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Jeżeli jakaś usługa nie znajduje się w katalogu, natomiast według lekarzy jej przeprowadzenie jest konieczne, to szpital przed wykonaniem danej procedury może uzyskać zgodę płatnika.

Udzielanie świadczeń zdrowotnych
W Niemczech pacjenci mają prawo do wolnego wyboru lekarza, i to zarówno rodzinnego, jak i specjalisty. Nie ma formalnego systemu „gate-keepera”, choć od 2004 r. kasy chorych są zobligowane do oferowania ubezpieczonym tego systemu. Ceny procedur, oparte na wycenie punktowej, są jednolite w całym kraju.

Opiekę szpitalną prowadzą zarówno szpitale publiczne (53 proc.), jak i prywatne (działające na zasadzie non-profit – 39 proc. oraz for-profit – 8 proc.). Pomimo stałej tendencji do zmniejszania liczby „łóżek ostrych” (6,3 na 1000 mieszkańców) i skracania czasu pobytu pacjenta (9,3 dnia), wskaźniki te należą do najwyższych w Europie. Wdrażane są projekty integrujące opiekę szpitalną z ambulatoryjną poprzez tworzenie międzysektorowych programów zarządzania chorobą i organizowanie wspólnych sieci dostawców.

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne
Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Niemczech to z jednej strony ubezpieczenia zastępcze, a z drugiej – suplementarne i komplementarne. W związku z wprowadzaną reformą oczekuje się znacznego wzrostu liczby osób wybierających ubezpieczenia zastępcze, czyli prywatne kasy chorych.

Sektorem ubezpieczeń prywatnych są również ubezpieczenia suplementarne, w ramach których osoby ubezpieczone mają zagwarantowane prawo wyboru lekarza (w tym kierującego oddziałem) i wyższy standard zakwaterowania w trakcie hospitalizacji (pokoje jedno- bądź dwu-osobowe).

Trzecim sektorem ubezpieczeń prywatnych są ubezpieczenia komplementarne, w których zakres ochrony obejmuje dopłaty do świadczeń oferowanych w ramach sektora publicznego. Gwałtowny rozwój tego sektora rozpoczął się w 1996 r., kiedy z zakresu świadczeń wykluczono leczenie protetyczne (ponownie dodane do koszyka świadczeń w 1999 r.) i znacznie zwiększyły się dopłaty do innych obszarów leczenia stomatologicznego.

Piśmiennictwo dostępne u autorki.