Misja regulacja

Ministerstwo Zdrowia kieruje się zasadą: regulujmy to, za co nie ponosimy odpowiedzialności i o czym mamy względne pojęcie. Dzięki temu pokazuje, że coś robi.

Minister Arłukowicz początkowo deklarował, że jego celem będzie deregulacja. Brzmiało to świetnie – mniej państwa w państwie, mniej regulacji, dysocjacja zarządzania, delegowanie uprawnień itd. Przez chwilę nawet uwierzyłem. Niestety kolejne miesiące wskazują, że w Ministerstwie Zdrowia nic się nie zmieniło.

Nadzór i kontrola
Porzucenie koncepcji deregulacji w systemie ochrony zdrowia wiązało się z końcem rządów solidarnościowych i likwidacją Kas Chorych. Podczas tworzenia NFZ uznano, że wiele dokumentów, regulaminów i procedur opracowanych i obowiązujących w Kasach Chorych powinno być regulowanych przez ministra. Czołowym regulatorem tamtego okresu był minister Mariusz Łapiński, który słynął ze słynnego hasła: „nadzór i kontrola”. Przykładem są chociażby Regulaminy kontroli. Regulaminy kontroli w Kasach Chorych były ustalane przez dyrektorów, a w końcowym etapie zostały ujednolicone we wszystkich kasach. Regulamin kontroli najpierw „przepakowano” w rozporządzenie ministra, a potem wiele zapisów wpisano do ustawy. Albo przykład z innej beczki. Jeżeli kalendarz szczepień ustalany jest przez Głównego Inspektora Sanitarnego, to dlaczego wymaga on jeszcze autoryzacji wydanej przez Ministra Zdrowia w formie rozporządzenia? W ten sposób od lat dokonuje się petryfikacji systemu – przesuwa się regulacje z zakresu operacyjnego, które z zasady powinny być odpowiednio płynne, do rozporządzeń i ustaw. U podstawy tej misji leży głęboka wiara urzędników Ministerstwa Zdrowia w to, że regulacje wydawane przez ministra są w jakiś sposób lepsze niż to, co może „wyprodukować” każda inna instytucja lub osoba: dyrektor szpitala, NFZ czy Główny Inspektor Sanitarny.

Mroczne dziedzictwo
Minister Łapiński zakończył kadencję, ale pozostał po nim duch regulacji i pracownicy. Duch przetrwał kilku następnych ministrów i wciąż ma się dobrze. Można to było zaobserwować, kiedy za pomocą ustawy i rozporządzeń uregulowano koszyk świadczeń gwarantowanych. Ustalenie koszyka świadczeń gwarantowanych przez jakiekolwiek państwo powinno służyć nie tylko określeniu, co się obywatelowi należy, lecz także, a może przede wszystkim, co mu się nie należy i może wymagać ubezpieczeń dodatkowych. Tymczasem w Polsce przez prawie pięć lat nic z niego nie wykreślono… No to po co nam był ten koszyk?

Naczelny regulator
Wchodzenie ministerialnego regulatora w kompetencje operacyjne podległych instytucji jest polem ciągłego konfliktu. Żaden prezes NFZ, AOTM czy dyrektor instytutu nie pozwoli, by narzędzi operacyjnych do zarządzania dostarczało mu Ministerstwo Zdrowia, które nie ponosi odpowiedzialności za skutki swoich rozwiązań. Aby sobie to uświadomić, wystarczy przypomnieć szereg problemów powodowanych przez różne zapisy rozporządzeń koszykowych. Ich autorami są niejednokrotnie ludzie, którzy nigdy nie analizowali żadnej oferty ani nie uczestniczyli w żadnym konkursie ofert.

Regulacyjna przyszłość
Jak inicjatywa regulacyjna będzie się rozwijać w najbliższej przyszłości? Już wkrótce na przykład można spodziewać się projektu rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami. Dlaczego w tej kwestii nie wystarczą zarządzenia dyrektorów szpitali?

Projekt ustawy o instytucjach ubezpieczenia zdrowotnego wprowadza ocenę potrzeb zdrowotnych przez organ zwany Wojewódzką Radą. Ze względu na neologizmy i zbitki słowne użyte w treści projektu ustawy (np. „mapa oceny potrzeb zdrowotnych”) należy powątpiewać, by jego autorzy wiedzieli, czym owe potrzeby zdrowotne są.

Zmieni się również procedura opracowywania jednego z podstawowych dokumentów wiążących świadczeniodawcę i płatnika. Obecnie nie rzadziej niż raz na trzy lata prezes NFZ zaprasza przedstawicieli organizacji świadczeniodawców do negocjacji na ten temat. Po osiągnięciu konsensusu przesyła wnioski do akceptacji ministra zdrowia, który wydaje ogólne warunki umów w formie rozporządzenia. Tylko nie wiadomo po co. Z projektu ustawy wynika, że w przyszłości minister zdrowia będzie je obwieszczał raz na dwa lata w odpowiednim rozporządzeniu. Dosyć prezesów, inicjatyw, negocjacji i tego całego bałaganu!

Prawdziwe „ułatwienia” nastąpią jednak w kwestii jednego z podstawowych zadań operacyjnych oddziałów wojewódzkich, czyli konkursów ofert. Dotychczas regulowały je ustawa, regulamin pracy komisji konkursowych i aktualizowana corocznie (przez prezesa NFZ przy udziale dyrektorów oddziałów) procedura konkursowa. Na podstawie nowej ustawy to minister zdrowia będzie określał sposób ogłaszania postępowań konkursowych, tryb składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej, jej skład i zadania, a także wytyczne dotyczące obszarów postępowania konkursowego. Zdaje się, że udział w konkursie ofert po regulacjach ministerstwa dla świadczeniodawców będzie można porównać z problemami z lotem na Marsa.

Urząd Regulacji Wszystkiego
Prawdziwym cudem decentralizacji, który przyniesie nowa ustawa, jest nowy urząd ds. ubezpieczeń zdrowotnych. Jego prezes przejmie kompetencje prezesa centrali NFZ, prezesa AOTM, dyrektora Centrum Monitorowania Jakości i jeszcze niepowołanej, a już zlikwidowanej Agencji Taryfikacji. W ten sposób proces rozdziału funkcji AOTM, NFZ i kontroli jakości zostanie zakończony. Proponuję od razu dołączyć do tej organizacji Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych oraz Narodowy Instytut Leków.

Czemu ma służyć instytucja, której teoretyczne kompetencje są szersze od kompetencji ministra? Stworzenie takiej instytucji podporządkowanej ministrowi jest swoistym outsoursingiem regulacji. W ten sposób regulacje będzie wydawał na wniosek ministra prezes urzędu ds. ubezpieczeń zdrowotnych, który poniesie odpowiedzialność za ich efekt.

Problem to regulator
Przykłady centralizacji regulacji można by mnożyć. Ideologia jest prosta: regulujmy to, za co nie ponosimy odpowiedzialności i o czym mamy względne pojęcie, by pokazać, że coś robimy. Jeśli poniesiemy porażkę, będziemy regulować dalej, bo przecież oznacza ona, że regulacji jest za mało.

Natomiast od lat nie słychać o próbie regulacji problemu badań klinicznych czy ubezpieczeń dodatkowych. Za to po raz kolejny reguluje się płatnika, jakby to on był głównym problemem. W 2003 r. zlikwidowano „Chore Kasy” i powołano NFZ. Wkrótce okazało się, że wcale nie jest dobrze. Po dziesięciu latach kolejny minister robi „decentralizację”, de facto centralizując. A Ministerstwo Zdrowia wciąż nie zajmuje się tym, czym powinno…