Leczenie nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszą chorobą układu sercowo-naczyniowego. W Polsce na to schorzenie cierpi 42 proc. mężczyzn i 35 proc. kobiet.

Częstość występowania nadciśnienia tętniczego (NT) rośnie wraz z wiekiem. I tak np. w wieku 20 lat NT stwierdza się u około 5 proc. populacji, natomiast w wieku 65 lat wartość ta rośnie prawie do 60 proc. Najczęstszą postacią jest nadciśnienie tętnicze pierwotne, w którego rozwoju istotną rolę odgrywają: układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), układ współczulny, peptydy natriuretyczne oraz substancje produkowane przez śródbłonek, jak np. tlenek azotu czy też endoteliny.

Wartości ciśnienia
Na podstawie wartości ciśnienia tętniczego możemy wyróżnić: ciśnienie optymalne, prawidłowe, wysokie prawidłowe, oraz nadciśnienie tętnicze (patrz tabelka nr 1).

Tabela 1 – Wartości ciśnienia: Ciśnienie skurczowe [mmHg)/Ciśnienie rozkurczowe [mmHg]
Optymalne: < 120/< 80
Prawidłowe: 120-129/80-84
Wysokie prawidłowe: 130-139/85-89
Nadciśnienie tętnicze – stopień I: 140-159/90-99
Nadciśnienie tętnicze – stopień II: 160-179/100-109
Nadciśnienie tętnicze – stopień III: > 180/> 110

Szacuje się, że ciśnienie tętnicze skurczowe wyższe o 20 mmHg lub rozkurczowe wyższe o 10 mmHg od wartości ciśnienia prawidłowego związane są z dwukrotnie wyższym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Odpowiednio wcześnie nierozpoznane lub nieleczone NT może prowadzić do przerostu lewej komory, a następnie do niewydolności serca, progresji zmian miażdżycowych w naczyniach krwionośnych, zawału serca, udaru mózgu, rozwarstwienia aorty, niewydolności nerek czy też retinopatii.

Obok farmakoterapii kluczowym elementem leczenia NT jest zmiana stylu życia, tzn. zmiana sposobu odżywiania, regularny wysiłek fizyczny czy też zaprzestanie palenia. Decyzję odnośnie sposobu leczenia podejmuje się na podstawie wartości ciśnienia tętniczego oraz czynników ryzyka sercowo-naczyniowego występujących u danego pacjenta. Od pierwszego kontaktu z pacjentem leczenie hipotensyjne, oczywiście łącznie z modyfikacją stylu życia, należy włączyć tylko u pacjentów, u których stwierdzono NT stopnia III lub występuje bardzo duże lub duże ryzyko sercowo-naczyniowe. Natomiast w pozostałych przypadkach zazwyczaj stosuje się modyfikację stylu życia przez kilka tygodni (chorzy z NT stopnia I lub II obciążeni umiarkowanym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych) lub kilka miesięcy (chorzy z NT stopnia I i małym ryzkiem powikłań sercowo-naczyniowych), a następnie w razie jej nieskuteczności dołącza się leczenie farmakologiczne.

Wg wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 roku aktualnie docelową wartością jest ciśnienie tętnicze niższe niż 140/90 mmHg u większości pacjentów z NT, w tym u chorych z cukrzycą, chorobą niedokrwienną serca, przebytym zawałem serca lub udarem. Ta istotna zmiana związana jest z wynikami wielu znaczących badań klinicznych (w tym ACCORD BP), na podstawie których obserwowano występowanie krzywej J, tzn. zwiększenia ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych przy obniżaniu ciśnienia do wartości zbyt niskich. Dodatkowo, u chorych po 80. roku życia należy z rozwagą obniżać skurczowe ciśnienie tętnicze do wartości poniżej 150 mmHg.

Dostępne leki
Obecnie wyróżnia się pięć grup leków traktowanych jako podstawowe w farmakoterapii nadciśnienia tętniczego, tj. leki moczopędne, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, czyli inhibitory ACE, antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny II, antagoniści kanałów wapniowych oraz β-blokery. Uważa się, że powyższe grupy cechują się podobną skutecznością w obniżaniu ciśnienia tętniczego.

Warto wspomnieć, że w leczeniu NT znajdują zastosowanie także inne grupy leków, takie jak α1-blokery (np. doksazosyna), leki działające ośrodkowo (np. klonidyna, metyldopa, rylmenidyna). Nie można tu również zapomnieć o nowym leku, już dostępnym w Polsce, który jest bezpośrednim inhibitorem reniny, czyli enzymu przekształcającego angiotensynogen w angiotensynę I – aliskirenie.

Gdy ciśnienie jest nieznacznie podwyższone, a u pacjenta nie ma dużego ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, z reguły leczenie rozpoczyna się od podawania jednego leku w małej dawce. Warto dodać, że na pełen efekt hipotensyjny należy poczekać około 3-4 tygodni.

Natomiast jeśli ciśnienie tętnicze jest znacznie podwyższone (jeśli wartości mierzone są wyższe od wartości docelowych 20 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 10 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego), a pacjent obciążony jest dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz gdy konieczne jest dość szybkie osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego, wtedy warto rozpocząć leczenie dwoma lekami w małych dawkach.

Łączenie leków
Na podstawie dostępnych badań, szacuje się, że 75 proc. pacjentów, aby uzyskać docelowe wartości ciśnienia będzie wymagało stosowania terapii skojarzonej. Co więcej, stosowanie kilku leków oddziałujących na różne szlaki fizjologiczne zwiększa prawdopodobieństwo osiągnięcia sukcesu. Szacuje się, że połączenie leków z różnych grup o uzupełniającym się działaniu około pięciokrotnie zwiększa skuteczność leczenia w porównaniu ze zwiększeniem dawki pojedynczego leku. Dodatkowo, warto pamiętać, że większość leków hipotensyjnych powoduje działania niepożądane, które zależne są od dawki – rozsądniejsze więc wydaje się zastosowanie dwóch leków w mniejszych dawkach niż jednego w dużej.

Za połączenia szczególnie zalecane, o udowodnionej skuteczności uważa się:
• inhibitor ACE + lek moczopędny,
• antagonista receptora AT1 + lek moczopędny,
• inhibitor ACE + antagonista kanałów wapniowych,
• antagonista receptora AT1 + antagonista kanałów wapniowych.

Natomiast innymi dopuszczalnymi kombinacjami są:
• β-bloker + diuretyk,
• antagonista kanałów wapniowych (dihydropirydynowy) + β-bloker,
• antagonista kanałów wapniowych + lek moczopędny,
• inhibitor reniny + lek moczopędny,
• inhibitor reniny + antagonista receptora AT1.

Warto wspomnieć, że nie zaleca się łączenia inhibitora ACE z antagonistą receptora dla AT1, gdyż w badaniu ONTARGET u chorych, którym podawano oba leki, nie zaobserwowano zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego, natomiast istotnie zwiększyła się częstość występowania działań niepożądanych. Natomiast połączenie leku moczopędnego z inhibitorem układu renina-angiotensyna-aldosteron ma w pełni uzasadnione korzyści. Lek moczopędny w pierwszym etapie zmniejsza objętość wewnątrznaczyniową i aktywuje układ RAA, co skutkuje skurczem naczyń oraz retencją wody w organizmie. Dodanie inhibitora ACE lub antagonisty receptora AT1 hamuje tę odpowiedź przeciwregulacyjną. Dodatkowo zahamowanie układu RAA zmniejsza niebezpieczeństwo hipokaliemii powodowanej przez lek moczopędny.

Z kolei dołączenie inhibitora układu RAA do dihydropirydynowego antagonisty kanałów wapniowych nie tylko zwiększa efekt hipotensyjny, lecz także poprawia jego tolerancję – ogranicza przyspieszenie czynności serca oraz pojawianie się obrzęków kończyn dolnych.

Jednakże badania pokazują, że przestrzeganie zasad przyjmowania leków zmniejsza się wraz ze wzrostem ich liczby, i tak np. w jednym z badań wykazano, że gdy zalecono 1, 2, 3 lub 4 leki, odsetek pacjentów, którzy je regularnie przyjmowali, wynosił odpowiednio: 77,2 proc., 69,7 proc., 62,9 proc. oraz 55 proc. Sytuacja wyglądała jeszcze gorzej, gdy wzrastała liczba dawek leku na dobę (odpowiednio dla jednej dawki – 71 proc., dla dwóch – 61 proc., dla trzech – 50 proc., a dla czterech – już tylko 31 proc.).

Leki złożone
Obecnie firmy farmaceutyczne, wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentów, zaczęły produkować leki złożone. Jest to dość wygodne i pacjentowi łatwiej przestrzegać zaleceń, gdy ma mniej tabletek do połknięcia. Na polskim rynku dostępne są preparaty złożone ze wszystkich zalecanych czterech połączeń lekowych. A dodatkowo jest także jeden preparat zawierający trzy leki, tj. połączenie antagonisty receptora AT1, antagonisty kanałów wapniowych oraz leku moczopędnego.

Warto podkreślić, że na rynku już dostępne są preparaty złożone tych samych substancji, ale w różnych dawkach, co ułatwia np. zmianę dawki tylko jednego leku. Natomiast wadą preparatów złożonych jest fakt, że jeśli stosowane są jako pierwsza metoda leczenia, przy wystąpieniu objawów nadwrażliwości nie zawsze można rozstrzygnąć, który składnik zawinił.

Podsumowując, należy stwierdzić, że zastosowanie preparatów złożonych można rozważyć w przypadku pacjentów, u których będzie konieczna terapia wielolekowa, u których osiągnięto tylko częściową kontrolę ciśnienia tętniczego oraz u których już ustalono właściwą terapię, ale przyjmują dwa oddzielne leki. W badaniach klinicznych oszacowano, że stosowanie preparatów złożonych wiąże się z około 30- procentowym wzrostem przestrzegania zaleceń przez pacjentów w porównaniu ze stosowaniem oddzielnych leków.