Krótkowzroczność a jaskra

Rozmowa z prof. zw. dr. hab. n. med. Krystyną Czechowicz-Janicką, kierownikiem Instytutu Jaskry w Warszawie.

Jaskra to choroba, o której wciąż niewiele wiadomo.
Takich chorób jest co najmniej kilka. Jaskra pierwotna jest chorobą neurodegeneracyjną, podobnie jak choroba Alzheimera czy Parkinsona. Ocenia się, że na świecie choruje na nią ponad 70 milionów osób. Prognozy WHO podają, że w roku 2020 chorych będzie już ponad 80 milionów. W Polsce obecnie na jaskrę choruje około 200 tys. osób, a zagrożonych rozwojem tej choroby jest kolejnych 600 tys.

Jakie są podstawowe czynniki ryzyka?
Jaskra w rodzinie (I stopień pokrewieństwa, tzn. rodzice lub rodzeństwo), krótkowzroczność, zaburzenia gospodarki tłuszczowej (cholesterol, trójglicerydy), niskie ciśnienie ogólne krwi, zaburzenia krążenia obwodowego, przewlekła sterydoterapia.
Od pewnego czasu za główny czynnik predestynujący do jaskry uważa się krótkowzroczność.
W październiku 2012 roku nasz instytut zorganizował ogólnopolską konferencję na temat krótkowzroczności i jaskry. Cieszyła się ona wielkim zainteresowaniem. Ludzi z krótkowzrocznością jest teraz bardzo dużo. Tę wadę wzroku ma ponad 70 proc. dzieci. W krajach cywilizowanych krótkowzroczność to wręcz epidemia.

Czy to oznacza, że każdy krótkowidz, niezależnie od wieku, powinien się zgłosić do okulisty w celu sprawdzenia, czy nie rozwija się u niego jaskra?
Bezwzględnie. Jaskra w początkowym stadium długo nie daje objawów. Diagnostyka wcale jednak nie jest tak prosta, jakby się mogło wydawać. Wyniki badań, którymi dysponujemy przy monitorowaniu pacjenta, nie zawsze są jednoznaczne. Chory wymaga obserwacji, by rozstrzygnąć czy uszkodzenie jest wynikiem krótkowzroczności, wysokiego poziomu cholesterolu czy też jaskry. Jedno jest pewne: krótkowzroczność często prowadzi do jaskry. Od 2010 roku zaczęły się ukazywać opracowania naukowe dotyczące tej zależności. Jednoznacznie z nich wynika, że im większa krótkowzroczność, tym większa też predyspozycja do wystąpienia jaskry. Trzeba jednak podkreślić, że część młodych ludzi z małą wadą wzroku ma specyficzną budowę oka (kąt przesączania), która może przyczynić się do rozwoju jaskry młodzieńczej.

Jakie badania należy przeprowadzić, aby zdiagnozować jaskrę?
W zależności od występujących „czynników ryzyka” pacjent powinien raz lub dwa razy w roku wykonać badania kontrolne u lekarza. Wszystkie dzieci i wszyscy dorośli z krótkowzrocznością powinni być przebadani w kierunku jaskry. Pierwszym badaniem jest badanie kąta przesączania przy pomocy gonioskopu. Jest to badanie inwazyjne. Obecnie jednak takie badanie można także wykonać przy pomocy skojarzonego z lampą szczelinową aparatu SL-OCT (tzw. gonioskopia nieinwazyjna). Jest to nowa metoda pozwalająca ocenić przedni odcinek oka metodą optycznej koherentnej tomografii (OCT). Aparat przeznaczony jest do dokładnej oceny kąta przesączenia, a także do wykonania precyzyjnego pomiaru grubości rogówki, tzw. pachymetrii – badania, które jest wykonywane u każdej osoby, u której podejrzewa się jaskrę. Jest on jedynym aparatem, przy pomocy którego można wykonać jednoczasowo tzw. próbę ciemniową, tj. ocenić, czy wąski kąt przesączenia zamyka się w ciemności. Próba ta wskazuje na ewentualną konieczność laserowego przecięcia tęczówki w danym oku.

Należy także zmierzyć ciśnienie śródgałkowe. Badanie to przeprowadza się przy pomocy tonomeru (zawsze tego samego typu), następnie wykreśla się krzywą dobową i określa właściwą dla danego chorego wartość tzw. „ciśnienia bezpiecznego”.
U pacjentów z krótkowzrocznością bardzo ważne jest badanie HRT (tomografia laserowa). Powinno być ono wykonywane tylko przez lekarza z dużym doświadczeniem – wymaga bowiem wyznaczenia w pierwszym badaniu granicy tarczy nerwu wzrokowego. Od prawidłowego zakreślenia tych granic zależy automatyczne zakwalifikowanie przez aparat danego obrazu tarczy do prawidłowego, podejrzanego lub uszkodzonego przez jaskrę. Najważniejsza jest jednak możliwość śledzenia postępu jaskry przez powtarzanie badania HRT co 6-8 lub 12 miesięcy (w zależności od stanu zaawansowania jaskry) w badaniu na tym samym aparacie, na którym wykonano pierwsze badanie. Dodatkowym atutem tego badania jest możliwość stereoskopowej oceny zagłębienia w tarczy nerwu wzrokowego. Lekarz wykonujący badanie powinien za każdym razem sporządzić dokładny opis. Bez opisu i oceny stabilności lub progresji w stosunku do badań poprzednich otrzymany wydruk z badania jest tylko kolorową kartką papieru. Istotne są również badania GDx i OCT, które pozwalają na analizę grubości włókien nerwowych w siatkówce.

W jaki sposób obecnie leczy się jaskrę?
W Polsce są dostępne i refundowane przez NFZ wszystkie leki, które są stosowane na świecie w leczeniu jaskry. Podstawowymi lekami są analogi prostaglandyny. Nie mają one w swoim składzie „rozpuszczalnika”, którego obecność w innych preparatach często wywoływała objawy uczulenia w oku (tzw. keratopatia polekowa) uniemożliwiające stosowanie kropli przeciwjaskrowych.
Leki przeciwjaskrowe po pewnym czasie mogą u pacjenta powodować monokeratopatię, która sprawia, że oczy robią się czerwone. Niestety, ale jest jakaś granica przyjmowania tych leków. Jeden pacjent może je stosować przez kilka lat i nic się nie dzieje, inny już po roku wygląda okropnie i przerywa leczenie. Rodzaj leku musi być dobrany do rodzaju jaskry. Niektóre leki są przeciwwskazane przy niektórych typach jaskry wtórnej (np. pilokarpina przy jaskrze neowaskularnej i prostaglandyny przy jaskrze zapalnej), a niektóre postaci jaskry wtórnej wymagają – oprócz leków obniżających ciśnienie śródgałkowe – dodatkowego leczenia miejscowego.

Jaskrę leczy się też chirurgicznie…
Tak. Jednak po długoletnim leczeniu farmakologicznym efekt zabiegu operacyjnego najczęściej nie jest zadawalający. Operacje należy wykonywać jak najwcześniej, nie tylko u dzieci, ale i u dorosłych.

A terapie laserowe?
Laser jest znany w okulistyce od co najmniej 30 lat. Ale wówczas w użyciu były inne lasery niż te stosowane obecnie. Wtedy był laser argonowy. Przy jego pomocy można było na pewien czas zahamować wzrost ciśnienia śródgałkowego. Na początku nowego stulecia pojawiły się lasery działające na zupełnie innych zasadach. W 2006 roku nowy sposób leczenia jaskry został uznany w USA, a potem i w innych krajach. Mówię tu o selektywnej taberkuloplastyce laserowej – tzw. SLT. Powoduje ona udrażnianie dróg odpływu. Zabieg można wielokrotnie powtarzać. W październiku 2012 roku ukazała się ogromna praca zbiorcza, która potwierdziła skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tej metody.

W naszym instytucie także posiadamy ten aparat i mamy już własne – bardzo dobre – doświadczenia. Pacjentom po selektywnej taberkuloplastyce laserowej odstawiamy wszystkie krople. Oczywiście jeżeli są to pacjenci z bardzo zaawansowaną jaskrą, to ta metoda jest znacznie mniej skuteczna i niewystarczająca. Średnio uzyskuje się poprawę rzędu 10-15 proc. I wtedy nadal musi być stosowane leczenie farmakologiczne. Natomiast w innych przypadkach zaczynamy od selektywnej taberkuloplastyki. Zanim z oczami pacjenta znów coś się zaczyna dziać, mija od 1 do 2 lat. Wtedy powtarzamy zabieg.

Rozmawiała: Justyna Hofman-Wiśniewska