Kaszel, katar, ból gardła

Kaszel, katar, ból gardła… Jakie środki zastosować w celu zmniejszenia nasilenia tych objawów i zapobiegnięcia nadkażenia bakteryjnego?

Wirusy przenoszą się drogą kropelkową, rzadziej przez bezpośredni kontakt lub drogą pokarmową. W przypadku przeziębienia obserwowany jest stopniowy okres wylęgania, z maksymalnym nasileniem objawów po 2-3 dniach. Objawy zwykle zanikają po 7-10 dniach (za wyjątkiem kaszlu, który może utrzymywać się dłużej), a samo pozbycie się wirusa z organizmu trwa około dwóch tygodni.

Przeziębienie przebiega w trzech fazach (patrz ramka). Celem leczenia przeziębienia jest nie tylko złagodzenie objawów, ale również niedopuszczenie do rozwoju III fazy zapalenia. W artykule skupimy się nad metodami leczenia objawowego najczęstszych symptomów: kaszlu, kataru i bólu gardła.

Kaszel

Odruch kaszlu jest naturalnym mechanizmem obronnym. Zlokalizowane w oskrzelach, tchawicy, nosogardzieli zakończenia nerwów obwodowych (tzw. punkty kaszlowe) zostają pobudzone przez wydzielinę i ciała obce w drogach oddechowych. Kaszel suchy – najczęściej pojawia się w I fazie zapalenia, gdy obserwujemy ściekanie wodnistej wydzieliny, z tendencją do przechodzenia w kaszel wilgotny. Kaszel pełni funkcję ochronną, jednak gdy jest męczący, powoduje ból, zaburza sen, można sięgnąć po leki przeciwkaszlowe.

Leki przeciwkaszlowe o działaniu ośrodkowym

• Kodeina – prekursor innych leków przeciwkaszlowych, jednak niepozbawiony wad. Metabolizuje na drodze oksydacji do około 0,5% morfiny. Ze względu na ryzyko depresji oddechowej Europejska Agencja Leków w 2015 roku uznała, że kodeina jest przeciwwskazana u dzieci i młodzieży do 12. r.ż. i do 18. r.ż. jeśli cierpią one na dysfunkcję układu oddechowego (np. astmę). Nie powinny jej również stosować kobiety karmiące piersią.
• Dekstrometorfan – pochodna opioidowa, długi czas mylnie uważano, że nie wykazuje działania narkotycznego i uzależniającego. Podwyższa próg wrażliwości ośrodka kaszlowego w rdzeniu przedłużonym. Jeden z najczęściej stosowanych składników produktów złożonych na objawy przeziębienia. W produktach monokomponentowych u dzieci od 2. r.ż. (dawka 7,5 mg/ml). Szybki początek działania (nawet 10 minut) i utrzymuje się do 6 godzin u dorosłych i do 9 godzin u dzieci. Nie powinni go jednak stosować chorzy na astmę.
• Butamirat – działanie przeciwkaszlowe na poziomie rdzenia przedłużonego, dodatkowo nieznacznie rozkurcza oskrzela. Bezpieczniejszy od dekstrometorfanu, może być stosowany u dzieci od 2. m.ż. w postaci kropli.
• Prometazyna (tylko na receptę) – niebezpieczny i nadużywany lek w pediatrii. Nigdy nie został zarejestrowany jako lek przeciwkaszlowy, a URPL w 2007 roku wydał oficjalny komunikat bezpieczeństwa dotyczący zwiększenia ryzyka zgonu u dzieci poniżej 2. r.ż. Efekt przeciwkaszlowy wynika z silnego działania p/histaminowego i cholinolitycznego, powodującego depresję OUN i zaburzenia pracy aparatu rzęskowego. Ponadto zastosowanie prometazyny u dzieci z gorączką zwiększa ryzyko zaburzeń pozapiramidalnych i bezdechów sennych.

Leki przeciwkaszlowe o działaniu obwodowym

• Lewodropropizyna (dostępna tylko na receptę) – jej punkty uchwytu znajdują się w oskrzelach i tchawicy (działa hamująco na włókna C), rozkurcza ostrzela, działa przeciwhistaminowo. Choć lek stosunkowo rzadko wywołuje działania niepożądane, u dzieci poniżej 2. r.ż. należy go stosować z ostrożnością, gdyż nie został on dobrze zbadany w tej grupie wiekowej.
• Co ciekawe, ze względu na brak udowodnionej korzyści terapeutycznej, eksperci z Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (2010) nie rekomendują stosowania leków przeciwkaszlowych działających ośrodkowo w leczeniu zakażeń górnych dróg oddechowych. Dla leków działających obwodowo brak jest jednoznacznych zaleceń, ze względu na małą ilość dobrej jakości badań klinicznych. Z tego względu pamiętajmy również o syropach i tabletkach do ssania zawierających wyciągi roślinne o działaniu łagodzącym. Szczególnie polecane są surowce zawierające śluzy roślinne – ich działanie polega na osłonięciu punktów kaszlowych przed czynnikami drażniącymi (antitussica). Ponadto zmniejszają lepkość wydzieliny dróg oddechowych (expectorantia), łagodzą bóle gardła, krtani, chrypki (mucilaginosa).
• Do surowców roślinnych zawierających śluzy zaliczamy dziewannę drobnokwiatową (Verbascum thapsiforme – około 3% śluzów, a także saponiny działające wykrztuśnie, flawonoidy działające napotne), podbiał pospolity (Tussilago farfara – 8% śluzów i odkażające garbniki), prawoślaz lekarski (Althaea officinalis – prawie 10% śluzów, również dla małych dzieci), babka lancetowata (Plantago lanceolata – śluz, garbniki, pektyny), porost islandzki (Lichen islandicus – ponad 50% śluzu i kwasy porostowe hamujące rozwój drobnoustrojów G+).

Kaszel mokry

W fazie II zapalenia, kiedy obserwujemy zagęszczenie wydzieliny, kluczowe jest zapewnienie odpowiedniego nawilżenia powietrza i nawodnienia. Świetne efekty przynoszą inhalacje 0,9% NaCl. Pomocne będą również leki pozwalające na usunięcie zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych.

• Mukokinetyki (bromheksyna i jej metabolit ambroksol) wzmagają sekrecję z komórek kubkowych i gruczołów surowiczych, powodują rozcieńczenie śluzu (działanie mukolityczne), a także pobudzają ruch rzęsek. Ponadto poprawiają penetrację amoksycyliny w śluzie, zwiększając jej skuteczność. Ambroksol dodatkowo stymuluje produkcję surfaktantu w płucach, pobudza działanie makrofagów i posiada właściwości przeciwzapalne.
• Mukolityki (acetylocysteina oraz karbocysteina i erdosteina – oba tylko na receptę) – powodują upłynnienie i zmniejszenie lepkości wydzieliny, ułatwiając jej wydalenie. Acetylocysteina rozszczepia wiązania disiarczkowe w glikoproteinach śluzu, a karbocysteina zwiększa syntezę sialomucyn wiążących wodę i zmniejsza ilość fukozy. Erdosteina ma właściwości proleku – jej aktywne metabolity nie tylko działają mukolitycznie, ale także hamują adhezję bakterii do nabłonka oddechowego i zwiększają stężenie amoksycyliny i klarytromycyny w śluzie. Acetylocysteina i erdosteina wykazują działanie głównie w drogach oddechowych, natomiast karbocysteina jest mniej wybiórcza i działa także na śluz znajdujący się w uchu wewnętrznym, przewodach pokarmowym i moczowo-płciowych. Należy pamiętać, że acetylocysteiny nie powinno się przyjmować równocześnie z antybiotykami (zachować około 2 godzin przerwy).
• Olejki eteryczne w postaci maści do smarowania klatki piersiowej, wdychane drażnią błonę śluzową oskrzeli i powodują zwiększanie wydzielania śluzu. Działają również odkażająco. Działanie wykrztuśne i odkażające olejków zostało także wykorzystane w syropach, czy tabletkach do ssania. Do surowców roślinnych zwierających olejki zaliczamy sosnę zwyczajną (Pinus silvestris, uwaga zawiera kodeinę), eukaliptus (Eucalyptus globulus), rozmaryn lekarski (Rosmarinus officinalis), tymianek pospolity (Thymus vulgaris).
• Z kolei saponiny działają poprzez miejscowe podrażnienie zakończenia nerwu błędnego w żołądku, powodując na drodze odruchowej pobudzenie zakończeń nerwowych w obrębie płuc i wydzielanie śluzu. Nie powinny być stosowane w nieżycie żołądka i chorobie wrzodowej. Do surowców roślinnych zawierających saponiny zaliczamy bluszcz pospolity (Hedera helix), czy pierwiosnek lekarski (Primula officinalis).

Odblokowanie nosa

Zapalenie wirusowe objawia się również katarem – początkowo wodnistą, a następnie gęstą wydzieliną.

• Roztwór chlorku sodu – bardzo ważny element higieny nosa i uzupełnienie farmakoterapii, a jednak często lekceważony. Bezpieczny od pierwszych dni życia – rozwór izotoniczny – nawilża, oczyszcza i przywraca prawidłowe funkcjonowanie rzęsek, świetnie nadaje się do rzadkiego kataru. Rozwór hipertoniczny wpływa dodatkowo na resorpcję wody z obrzękniętych tkanek i na pobudzenie gruczołów śluzowych. Wpływa przez to na rozrzedzenie wydzieliny, zmniejszenie obrzęku i, w konsekwencji, udrożnienie nosa z gęstej wydzieliny. Może być stosowany u dzieci po 6. m.ż.
• Aspiratory – mogą być bezpiecznie stosowane od pierwszego dnia życia, umożliwiają usunięcie wydzieliny z noska. Mogą być tradycyjne (ustne) lub do podłączenia do odkurzacza.
• Sympatykomimetyki miejscowe (ksylometazolina, oksymatazolina, nafazolina) – obkurczają naczynia krwionośne błony śluzowej nosa, zmniejszając obrzęk i wysięk. Dzięki temu zmniejsza się stan zapalny i udrażnia się nos. Dobrym sposobem na zwiększenie skuteczności tego typu środków jest aplikacja leku, po pięciu minutach oczyszczenie nosa i ponowne jego użycie. Takie podejście pozwoli na dotarcie do głębszych warstw śluzówki. Początek działania rozpoczyna się po kilku minutach i trwa około 3,5 godzin. Sympatykomimetyki stosuje się maksymalnie przez pięć dni ze względu na ryzyko polekowego zapalenia błony śluzowej. Leki te są przeciwwskazane u kobiet w ciąży. Ksylometazolina jest zarejestrowana w Polsce w preparatach od pierwszego m.ż. Mimo to istnieją publikacje wskazujące, że sympatykomimetyki miejscowe nie powinny być stosowane u dzieci poniżej 2. r.ż.
• Sympatykomimetyki o działaniu ogólnym (pseudoefedryna, fenylefryna) – powodują skurcz naczyń jamy nosowej zmniejszając wysięk, lekko rozszerzają oskrzela. W porównaniu do efedryny, w niewielkim stopniu podwyższają ciśnienie obwodowe i płucne. Jednak u osób wrażliwych na aminy sympatykomimetyczne obserwuje się częstoskurcz, bezsenność, niepokój, czy osłabienie. Pseudoefedryna słabo pobudza OUN, fenylefryna w dawkach leczniczych działa obwodowo.
• Leki przeciwhistaminowe I generacji (feniramina, chlorfeniramina, difenhydramina, triprolidyna) – ich skuteczność w leczeniu zapalenia dróg oddechowych polega na działaniu cholinolitycznym (zmniejszenie przekrwienia, obrzęku i wydzielaniu śluzu) i uspakajającym. Co ciekawe, w trzech metaanalizach nie wykazano ich przewagi nad placebo ani u dorosłych, ani u dzieci. Z kolei w połączeniu z sympatykomimetykami u dorosłych i starszych dzieci, zmniejszyły objawy wysięku.
• Maść majerankowa – zawiera olejek eteryczny i podobnie jak inne olejki działają odkażająco i ułatwiają oddychanie. Maść jest wskazana dla dzieci powyżej 1. r.ż. do smarowania wokół nozdrzy.

Ból gardła

Praktycznie nieodłączny element przeziębienia. Dostępne preparaty są najczęściej w postaci tabletek do ssania, aerozoli, płynów do płukania lub olejków do inhalacji. Tabletki do ssania mają taką

• Leki przeciwzapalne (benzydamina, salicylan choliny, flurbiprofen, diklofenak) – benzydaminę można stosować u niemowląt i – Leki miejscowo znieczulające (lidokaina, benzokaina) – można polecać w przypadku silnych dolegliwości bólowych.
• Substancje o właściwościach odkażających, antyseptycznych (chlorki cetylpirydyniowy, benzalkoniowy, chlorheksydyna, heksylorezorcynol, wyciągi z olejków eterycznych i inne).
• Substancje o wszechstronnym działaniu miejscowym: przeciwwirusowym, przeciwbakteryjnym.
• Sole i zioła do płukania gardła (mieszanina soli gargalin, mieszanka ziół septosan, szałwia) – nawilżają gardło.

Fazy przeziębienia

Zapalenie wywołane przez wirusy zwykle przebiega trójfazowo:

I faza – naczyniowa – obrzęk, przekrwienie, wysięk

Wirusy wnikają do komórek nabłonkowych górnych dróg oddechowych, dochodzi do dysfunkcji aparatu rzęskowego, uwolnienia mediatorów stanu zapalnego (TNFα, IL-1, IL-6 – pobudzają termostat podwzgórzowy powodując gorączkę; prostaglandyny, leukotrieny, histamina i inne – powodują przekrwienie, obrzęk, ból). Obserwujemy blokadę nosa, suchy kaszel, charakterystyczny świst oddechowy. Następuje faza hipersekrecji – wydziela się wodnisty, obfity katar, spływający po gardle i powodujący suszy kaszel.

II faza – komórkowa – zagęszczenie śluzu

W miejscu zapalnym dochodzi do nacieku komórkowego. Między mukopolisacharydami śluzu a albuminami i globulinami tworzą się połączenia, zagęszczające śluz. Neutrofile i złuszczony nabłonek zmieniają barwę śluzu na żółtawo-zielony. Obserwujemy obturację oskrzeli i zaleganie gęstego śluzu (mokry kaszel).

III faza – destrukcyjna – nadkażenia bakteryjnego

Gęsty śluz i zwężone drogi oddechowe przyczyniają się do namnażania bakterii, gł. S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis.