Geriatra pilnie poszukiwany

Nie jest to popularna specjalizacja w Polsce, mimo iż chorzy po 65. roku życia stanowią 40-50 proc. pacjentów w oddziałach wewnętrznych, neurologicznych oraz ortopedycznych. Pojęcie gerontologii pochodzi od greckiego słowa gerontos (starość). Do medycyny wprowadził je w 1903 roku Illia Miecznikow. Pojęcie to miało obejmować dziedziny nauki, które zajmują się starzeniem i starością. W 2004 roku Światowa Organizacja Zdrowia zdefiniowała geriatrię jako dziedzinę medycyny, która zajmuje się zdrowiem i chorobami oraz opieką i pomocą osobom w podeszłym wieku, zaś gerontologię określono jako wielodyscyplinarny kierunek naukowy dotyczący wszystkich aspektów starzenia się, w tym obejmujący czynniki: zdrowotne, biologiczne, socjologiczne, psychologiczne, ekonomiczne oraz środowiskowe.

Nie jest to popularna specjalizacja w Polsce, mimo iż chorzy po 65. roku życia stanowią 40-50 proc. pacjentów w oddziałach wewnętrznych, neurologicznych oraz ortopedycznych.

Pojęcie gerontologii pochodzi od greckiego słowa gerontos (starość). Do medycyny wprowadził je w 1903 roku Illia Miecznikow. Pojęcie to miało obejmować dziedziny nauki, które zajmują się starzeniem i starością. W 2004 roku Światowa Organizacja Zdrowia zdefiniowała geriatrię jako dziedzinę medycyny, która zajmuje się zdrowiem i chorobami oraz opieką i pomocą osobom w podeszłym wieku, zaś gerontologię określono jako wielodyscyplinarny kierunek naukowy dotyczący wszystkich aspektów starzenia się, w tym obejmujący czynniki: zdrowotne, biologiczne, socjologiczne, psychologiczne, ekonomiczne oraz środowiskowe.

Termin geriatria wprowadził w 1909 roku amerykański lekarz, pionier tej dziedziny wiedzy medycznej – Ignatz Leo Nascher. To on uzasadnił konieczność wyodrębnienia specjalistycznej dziedziny medycznej, która zajmowałaby się chorobami wieku starczego. Od tamtego czasu geriatria zaczęła się rozwijać jako odrębna dziedzina wiedzy. Pierwsze na Świecie Towarzystwo Geriatryczne – Geriatric Society powstało w USA i zaczęło wydawać czasopismo „Geriatrics”, które istnieje do dziś.

Rozwój geriatrii i gerontologii w Polsce
W Polsce początki zainteresowania geriatrią nastąpiły później niż w wielu krajach europejskich, częściowo było to spowodowane niższymi parametrami starzenia się naszego społeczeństwa na tle innych krajów Europy. W 1946 roku została opublikowana, pionierska w tej dziedzinie, praca dr. Mruka, pt. „Zmiany nadnerczy w wieku starczym”. W 1956 roku powstała pierwsza placówka geriatryczna w Polsce – Sanatorium Geriatryczne w Inowrocławiu, założona przez dr. Starskiego. W 1960 roku założono pierwszą poradnię geriatryczną w Opolu, a rok później, w szpitalach w Katowicach i w Łodzi dwa pierwsze oddziały geriatryczne. Impulsem do bardziej intensywnego rozwoju geriatrii było założenie w 1967 roku Sekcji Geriatrycznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, którą przez wiele lat prowadził dr med. Lucjan Dobrowolski. Jesienią 1973 zostało powołane Polskie Towarzystwo Gerontologiczne. W 1994 roku utworzono Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce, którego inicjatorem był profesor Wróblewski. O faktycznym rozwoju geriatrii na świecie i w Polsce świadczy nie tylko powstawanie kolejnych instytucji i towarzystw naukowych, ale również liczba publikacji pojawiających się w pismach naukowych. Niestety, jak donoszą niektóre prace poglądowe, o ile w latach 1947-2007, publikacje na świecie ulegały systematycznemu zwielokrotnieniu, o tyle w Polsce, w ciągu ostatnich 20 lat, ich liczba istotnie się zmniejszyła. Może to wynikać z dwóch rzeczy. Albo z większej ilości publikacji w języku angielskim, albo z zahamowania w ostatnich latach rozwoju bazy i kadry geriatrów i gerontologów w Polsce.

Wyzwania nauki o starzeniu
Pierwszym, bardzo ważnym wyzwaniem, przed jakim stoją systemy zdrowotne na świecie jest określenie potrzeb medycznych starzejącego się społeczeństwa. Proces starzenia Europy jest nazywany „siwieniem kontynentu” i niestety odznacza się dużą dynamiką. Prognozuje się, że w latach 2005-2050 liczba osób po 80. roku życia wzrośnie w Europie o 34 miliony, osiągając wzrost o 180 proc. Jednocześnie będziemy obserwować spadek liczebności osób młodych, w przedziale do 24. roku życia – o około 28 milionów, czyli o 44 proc. W 2004 roku Nieformalna Rada Ministrów Zdrowia UE uznała, że dla systemów ochrony zdrowia najważniejszymi problemami związanymi z procesem starzenia się społeczeństw będą: procentowy wzrost ludności starzejącej się, konsekwencje dla wydatków w sektorze opieki zdrowotnej, dostępność i jakość opieki zdrowotnej, wpływ starzenia demograficznego na personel medyczny i związane z tym koszty. Uzgodniono także, że wydatki związane z opieką społeczną w krajach UE rosną znacznie szybciej niż ich krajowy produkt brutto, w związku z tym istnieje potrzeba inwestowania w innowacyjne technologie, działania prewencyjne i edukacyjne.

Kolejne wyzwania to problemy opiekuńcze i organizacyjne w opiece nad osobami starszymi. Według prognoz, w 2030 roku w Polsce najwyższy współczynnik zależności (dependency ratio) będzie występował w województwie śląskim, gdzie na każde 10 osób w wieku produkcyjnym aż 6 będzie zależnych od pomocy opiekuna. W perspektywie czasu, przewiduje się wzrost zapotrzebowania na placówki opieki długoterminowej, świadczenia zdrowotne, opiekuńczo-pielęgnacyjne i socjalne. Już teraz starsi pacjenci zajmują w Polsce 40-50 proc. łóżek, we Francji – 70 proc. a w Szwecji aż 80 proc.! Według orzeczeń Komisji Lekarskich ds. Inwalidztwa i Zatrudniania Osób Niepełnosprawnych, w 2002 roku liczba niepełnosprawnych w wieku po 65 roku życia wynosiła 2 050 000 osób. W Polsce osoby starsze mają niestety nierówny dostęp do świadczeń na oddziałach geriatrycznych. Do geriatrii przypisany jest deficytowy katalog usług medycznych, utrudniony jest także dostęp do sprzętu rehabilitacyjnego, którego w Polsce nie mają prawa zlecać lekarze geriatrzy, tylko felczerzy.

Najważniejszym wyzwaniem jest jednak organizacja kadry geriatrycznej. Brakuje oddziałów rehabilitacyjnych dla przewlekle chorych oraz jednostek paliatywno-hospicyjnych. Nie podejmowane są również działania w kierunku rozwoju rehabilitacji osób starszych i opieki specjalistycznej. W 2008 roku w Polsce było 525 łóżek geriatrycznych i 94 poradnie geriatryczne. Z analizy przeprowadzonej w 2007 roku przez zespół ds. geriatrii przy Ministerstwie Zdrowia wynika, że spośród 174 wyspecjalizowanych geriatrów w Polsce, czynnych zawodowo jest jedynie 120 z nich, a tylko 70 pracuje zgodnie ze specjalizacją. Ponadto geriatria nadal nie została włączona do programu nauczania studentów uczelni medycznych. Jedynie część uczelni w Polsce wykłada ten przedmiot w ramach zajęć fakultatywnych. Świadczy to niestety o niedocenianiu tej dziedziny medycznej oraz ignorowaniu potrzeb osób starszych i to pomimo wciąż postępującego procesu starzenia się społeczeństwa.

Geriatrię można więc uznać za bardzo specyficzną dziedzinę medycyny, uwzględniając jej złożoność, a zarazem niejednorodność. Geriatria jednak przeciwstawiła się wizji oddziałów pełnych chorych w starszym wieku, przykutych do łóżek, proponując aktywne leczenie i rehabilitację. Wreszcie jest to dziedzina trudna, z uwagi na mnogość procesów chorobowych i zachodzących między nimi interakcji. Na pytanie kto jest pacjentem geriatry, warto odpowiedzieć za profesorem Williamem R. Hazzardem: „pomyśl o swoim najstarszym, najbardziej chorym, najbardziej skomplikowanym i zniedołężniałym pacjencie”. Oby i o nim pomyśleli ustawodawcy oraz lekarze, dokonujący wyboru specjalizacji…

Bez wsparcia
Polityka zdrowotna w naszym kraju w minionym dziesięcioleciu znakomicie wsparła rozwój medycyny rodzinnej, ratunkowej, kardiologii interwencyjnej czy dializoterapii. Nie było i nie ma, mimo zapowiedzi ze strony osób odpowiedzialnych za zdrowie publiczne w Polsce, polityki wspierania rozwoju geriatrii jako odpowiedzi na starzejące się społeczeństwo. Wobec coraz bardziej widocznego niedoboru środków przeznaczanych na lecznictwo, przy braku woli politycznej w sprawie wzrostu składki zdrowotnej, rosnących co roku kosztach opieki powodowanych postępem medycznym oraz starzeniem się społeczeństwa w 2010 roku zaobserwowaliśmy kurczenie się z mozołem tworzonej bazy łóżek geriatrycznych. W województwie śląskim ilość łóżek zmniejszyła się wówczas o 50. Są województwa bez łóżek geriatrycznych. Takim jest województwo mazowieckie. Fakt nieposiadania na tym terenie ani jednego łóżka geriatrycznego wynika między innymi z polityki prowadzonej przez NFZ.

dr n. med. Jarosław Derejczyk,
konsultant wojewódzki w dziedzinie geriatrii

Geriatria na przegranej pozycji
Pacjent geriatryczny to najczęściej osoba niesamodzielna, w zaawansowanym wieku (powyżej 80. r. ż), z wieloma procesami chorobowymi i wielolekowością, a także złożoną niesprawnością narządową – psychiczną i fizyczną – przy której przynajmniej jeden problem zdrowotny pojawia się jako zaostrzenie choroby. Zazwyczaj większość takich chorych musi pozostawać pod opieką innych osób lub odpowiednich instytucji.
Alarmujący stan braku standardów z zakresu geriatrii, a tym samym braku środków na sfinansowanie szerokiego zakresu procedur diagnostyczno-rehabilitacyjnych i terapeutycznych wykonywanych przez geriatrów był już kilkukrotnie zgłaszany władzom MZ i centrali NFZ przez konsultanta krajowego w dziedzinie geriatrii i przewodniczącą zespołu ds. gerontologii przy MZ. Jednym z powodów powstałej sytuacji jest system finansowania zastosowany przez NFZ w celu rozliczania hospitalizacji geriatrycznej. Jest on oparty o system jednorodnych grup pacjentów (JGP) i refunduje koszty diagnostyki i terapii jednej jednostki chorobowej, przez co skazuje geriatrię na przegraną pozycję już a priori, z racji wielochorobowości pacjentów.

Mimo obietnic centrali NFZ, działania podjęte na rzecz poprawy sytuacji są niewystarczające. Uznano bowiem, iż zakres czynności opisanych przez zespół ds. gerontologii pod nazwą „całościowa ocena geriatryczna” nie odbiega znacząco od już realizowanych przez lekarzy niegeriatrów porad specjalistycznych. Co prawda, zaproponowano uznanie „całościowej oceny geriatrycznej” za nowe świadczenie, niemniej jednak, wyceniono je zaledwie na 3 punkty (153 zł), co w skali całego kraju, uwzględniwszy małą liczbę łóżek geriatrycznych, wyniesie zaledwie 1 500 000 zł.

Kwota ta nie pokrywa nawet połowy wydatków wynikających z większych kosztów pracy i szerszego zakresu świadczeń udzielanych na oddziałach geriatrycznych. Problemem w niełatwej drodze do usankcjonowania geriatrii w Polsce jest też zawłaszczanie jej przez lekarzy bez odpowiedniej specjalizacji. Ułatwia im to brak standardów, który jednocześnie stanowi utrudnienie dla konsultantów wojewódzkich nadzorujących jakość leczenia. Tym samym, jako jeden z nielicznych, jeśli nie jedyny, kraj w UE ograniczamy zainteresowanie geriatrią wśród kierowników placówek szpitalnych i lekarzy, którzy chcą się w niej specjalizować. Jeśli taka polityka zdrowotna nie ulegnie zmianie, spowoduje w przyszłości katastrofalne utrudnienia w dostępie osób starszych do leczenia geriatrycznego.