CUKRZYCA a rak trzustki

CUKRZYCA a rak trzustki


Jednym z najtrudniejszych wyzwań dla współczesnej onkologii jest diagnostyka i leczenie nowotworu trzustki. Niedający na początku żadnych widocznych objawów rak, w krótkim czasie jest już niemożliwy do leczenia. Niezwykle ciekawy jest jego dualistyczny związek z cukrzycą.

Rak trzustki jest nowotworem występującym głównie w wieku dojrzałym. Rzadko jest diagnozowany poniżej 45. roku życia. Wydaje się, że częstość jego występowania u mężczyzn jest nieco większa niż u kobiet (1,3 : 1), aczkolwiek możliwe, że bardziej niż od płci spowodowane jest to czynnikami środowiskowymi, takimi jak np. palenie tytoniu. Nowotwory trzustki częściej są również diagnozowane u przedstawicieli rasy czarnej. Jednak i w tym wypadku nie można wykluczyć wpływów środowiskowych.

Wstrząsające dane
Zgodnie z większością danych epidemiologicznych, aż 50 proc. zmian w momencie diagnozy to już zmiany rozsiane, a resekcja radykalna guza w tym momencie możliwa jest tylko u 15-20 proc. pacjentów. Średnia długość przeżycia w grupie pacjentów z guzem nieresekcyjnym to tylko 4-6 miesięcy. Przeżycie 5-letnie w grupie guzów resekcyjnych bez zmian w węzłach chłonnych to 25-30 proc., natomiast w przypadku zmian w węzłach chłonnych tylko około 10 proc. Globalnie – 5-letnie przeżycie od momentu diagnozy wciąż oscyluje w granicach

5 proc., i niestety wydaje się, że dane te mogą być nawet zawyżone, ze względu na fakt, iż dopiero od kilku lat rozpoznaje się u pacjentów z guzem trzustki zapalenie autoimmunologiczne, stosunkowo niedawno zwrócono także uwagę na guzy neuroendokrynne, a rokowanie w obu tych typach zmian jest znacznie lepsze niż w przypadku raka trzustki.

Obecnie znane są trzy drogi progresji raka o typie adenocarcinoma w trzustce. Jego prekursorami mogą być: zmiany o typie trzustkowej neoplazji śródprzewodowej (pancreatic intraductal neoplasia – PanIN), guzy torbielowate śluzowe, trzustkowy wewnątrzprzewodowy nowotwór śluzowy (intraductal pancreatic mucinous neoplasm – IPMN).

Ograniczenia Badań
Obecność zmian o typie PanIN stwierdzana jest na ogół w przypadku analiz retrospektywnych materiału resekcyjnego. Znacznie rzadziej w przypadku analizy biopsji zmian w trzustce. W przypadku wczesnego wykrywania zmian przednowotworowych i podejmowania związanych z tym decyzji terapeutycznych, praktycznie nie ma znaczenia klinicznego, jak to jest chociażby w przypadku raka jelita grubego (usunięcie polipa gruczolakowatego może zapobiec rozwojowi nowotworu tego narządu). Dlatego też w przypadku raka trzustki, jeśli myślimy o jakichkolwiek badaniach przesiewowych, powinny one zmierzać do wykrywania małych zmian w trzustce, w przypadku których radykalne leczenie operacyjne związane może być ze znaczną poprawą rokowań. Obecnie jednak, w tym przypadku, nie istnieje pojęcie wczesnych zmian nowotworowych. Jako zmiany „małe” kwalifikuje się guzy lite do 2 cm. Niestety rokowanie, nawet w przypadku radykalnej resekcji takich zmian, wciąż nie jest zadowalające. Dlatego wydaje się, że jedyna możliwość jego poprawy to diagnostyka i radykalne leczenie operacyjne zmian mniejszych.

W przypadku planowania badań przesiewowych w raku trzustki należy wziąć pod uwagę pewne ograniczenia: brak zdefiniowanych grup ryzyka oraz brak specyficznego dla trzustki wczesnego markera zmian nowotworowych. Dodatkowym utrudnieniem jest stosunkowo niska częstość występowania raka trzustki. To sprawia, że nawet gdybyśmy dysponowali markerem wykrywającym z czułością 99 proc. i specyficznością 99 proc. – przy częstości występowania w 38 na 100 tys. osób, badania wykryłyby 37 wczesnych zmian. Ponadto obecność nowotworu byłaby nieprawidłowo zasygnalizowana u tysiąca osób. Dlatego też wyłonienie grupy ryzyka ze znacznie większą częstością występowania raka trzustki, co najmniej 10-krotnie przewyższającą częstość w populacji ogólnej, mogłoby być kosztowo efektywne i spełnić kryteria dobrego skriningu.

Pod uwagę można również wziąć wieloetapowe badania przesiewowe, często obecnie dyskutowane w literaturze naukowej. W tym przypadku – pierwszy etap to wyłonienie populacji asymptomatycznej, z potencjalnie znacznie większą częstością występowania raka, a drugi – to ewentualne cechy fenotypowe danej populacji, specyficzne biomarkery lub też, stosunkowo mało inwazyjne i akceptowalne przez pacjentów, badanie obrazowe trzustki.

Grupy ryzyka
Badania przesiewowe w niektórych grupach ryzyka są już prowadzone w kilku ośrodkach zagranicznych. W Polsce taki program jednak jeszcze nie powstał. W wielu krajach standardem jest prowadzenie badań przesiewowych w przypadku podejrzenia występowania raka rodzinnego, w którym pierwszym etapem może być stwierdzenie raka trzustki u co najmniej dwóch krewnych pierwszego stopnia, natomiast drugim – wykonywane raz w roku badanie endosonograficzne.

Podobnie wysokie ryzyko raka trzustki jest udokumentowane w przypadku tzw. wrodzonego zapalenia trzustki. W tym przypadku – szacunkowe dane epidemiologiczne mówią o około 50-krotnie wyższym ryzyku wystąpienia nowotworu.

W przypadku rodzinnego raka trzustki, przy jego wystąpieniu u dwóch krewnych w pierwszej linii, ryzyko raka wzrasta 18 razy, natomiast w przypadku wystąpienia nowotworu u trzech krewnych w pierwszej linii nawet do 57 razy. Dla przykładu, palenie papierosów średnio zwiększa ryzyko zachorowania około 3,7 razy, natomiast w przypadku cukrzycy trwającej ponad 10 lat – około 2-krotnie.

Niestety populacja, która niewątpliwie wymaga badań przesiewowych, a więc z występowaniem rodzinnym raka lub uwarunkowaniami genetycznymi, stanowi poniżej 5 proc. wszystkich nowotworów tego narządu. Trudno jest więc oczekiwać, że w jakikolwiek sposób może to poprawić ogólne statystyki dotyczące rokowania w całej populacji.

Obecne rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologii (AGA) dotyczące badań przesiewowych w przypadku raka tego narządu są zalecane w grupach wysokiego ryzyka. Obejmują one osoby z rodzinnym wywiadem raka trzustki 10 lat przed wystąpieniem choroby w rodzinie oraz osoby po 35. roku życia z wrodzonym przewlekłym zapaleniem trzustki. Nadal brakuje jednolitej strategii postępowania. Na ogół zaleca się wykonywanie raz w roku spiralnej tomografii komputerowej i/lub endosonografii oraz markera Ca 19-9. Nadal jednak nie ma opracowanej strategii diagnostycznej u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki i innymi potencjalnymi czynnikami ryzyka. Rekomendacje polskiej grupy roboczej konsultanta krajowego również zalecają prowadzenie badań przesiewowych u chorych z rodzinnym rakiem trzustki lub, po 40. roku życia, z uwarunkowanym genetycznie zapaleniem przewlekłym.

Rak trzustki a cukrzyca
Ciekawym elementem klinicznym, pośrednio dotyczącym również problemu raka trzustki, jest cukrzyca. Od lat wiadomo, że jest ona potencjalnym czynnikiem ryzyka rozwoju tego nowotworu. Opublikowana w roku 1995 metaanaliza 20 badań ocenia ryzyko raka trzustki u osób z cukrzycą na 2,1 w porównaniu do zdrowej populacji. Z kolei według innych badań, które brały pod uwagę także wiek i płeć, współczynnik ryzyka raka trzustki w grupie pacjentów z cukrzycą wynosił około 1,8, nawet przy trwaniu choroby powyżej pięciu lat.

Co ciekawe, cukrzyca nie tylko zwiększa ryzyko nowotworu trzustki, ale również sama choroba może być nim spowodowana. Taka zależność jest widoczna u prawie 50 proc. pacjentów. Tłumaczone jest to tym, że komórki nowotworowe w trzustce są metabolicznie aktywne. W badaniach in vitro upośledzają metabolizm glukozy w mioblastach i izolowanych hepatocytach, a także mogą produkować wyspowy peptyd amyloidowy, który redukuje insulinowrażliwość. Potwierdza to fakt poprawy przebiegu cukrzycy po resekcji guza trzustki.

Interesujące są dane dotyczące czasu diagnozy raka trzustki po zdiagnozowaniu cukrzycy. Wydaje się, że największe prawdopodobieństwo jego wykrycia jest maksymalnie do 36 miesięcy po diagnozie cukrzycy, u osób po 50. roku życia, średnio około 10 miesięcy. Jest to tzw. okno skriningowe, w którym powinno się planować badania diagnostyczne w kierunku nowotworu.

Wydaje się, iż świeżo wykryta cukrzyca nie tylko definiuje grupę wysokiego ryzyka dla raka trzustki, lecz także jest markerem wczesnego asymptomatycznego nowotworu. Jej występowanie u około połowy pacjentów z rakiem trzustki sprawia, że jest to atrakcyjny cel badań przesiewowych wczesnego raka. Proponowana strategia badań przesiewowych zakłada identyfikację pacjentów po 50. roku życia ze świeżo wykrytą cukrzycą lub hiperglikemią, u których najlepszą metodą byłoby zastosowanie tzw. „drugiego sita” przed wykonaniem badań obrazowych, pod postacią oznaczenia parametru surowiczego, który mógłby wskazywać na to, iż w tym przypadku jest to raczej cukrzyca związana z rakiem. Wydaje się bowiem, że w przeciwieństwie do cukrzycy typu 2, gdzie u podłoża etiopatogenezy leży głównie insulinooporność, w przypadku cukrzycy związanej z rakiem trzustki, ważną rolę odgrywa także dysfunkcja komórek, wywołana czynnikiem produkowanym przez komórki guza trzustki. Znane są badania dotyczące próby identyfikacji czynnika diabetogennego, np. ewentualnej roli IAP – wyspowego amyloidu, a także S100A8 N-końcowego peptydu pochodzącego z raka trzustki. Kolejne badania dotyczyły koneksyny 26, białka połączeń międzykomórkowych, której nadmierną ekspresję obserwuje się w komórkach wyspowych raka trzustki. Autorzy próbowali korelować stężenia tego białka ze stężeniem oraz tolerancją glukozy.

Niestety na dzień dzisiejszy próby identyfikacji parametru diabetogennego związanego z rakiem trzustki nie przyniosły powodzenia. Trudno jest także wyodrębnić w praktyce klinicznej fenotyp pacjenta ze świeżo wykrytą cukrzycą, który miałby inne cechy wskazujące, że nie jest to cukrzyca typu 2, a związana z rakiem trzustki. Jak się okazuje na podstawie badań porównawczych w tej grupie pacjentów, w obu przypadkach cukrzycy cechy fenotypowe takie jak: wiek, płeć, masa ciała, obecność lub brak nadwagi oraz wywiad rodzinny, są identyczne w obu grupach.

Strategia badań przesiewowych
Podsumowując dotychczasowe rozważania, wiemy że połowa pacjentów z rakiem trzustki ma cukrzycę, u połowy pacjentów cukrzyca zdiagnozowana jest wraz z rakiem trzustki (do 36 miesięcy wcześniej). Tak więc ta strategia pozwoli wykryć około 25 proc. przypadków nowotworu, aczkolwiek ze względu na brak biochemicznego „drugiego sita” proponowanym badaniem przesiewowym stają się badania obrazowe, w tym głównie endosonografia lub tomografia komputerowa, a w tym przypadku efektywność kosztowa takiego badania przesiewowego i jego społeczna akceptacja pozostają jeszcze do ustalenia.

Zgodnie z przedstawionymi danymi literaturowymi, wydaje się, że świeżo wykryta cukrzyca po 50. roku życia może być związana z rakiem trzustki. Według niektórych danych w populacji dorosłych ze świeżą cukrzycą, ryzyko raka trzustki w ciągu 3 lat jest ponad 8-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej, najprawdopodobniej jest to od początku cukrzyca związana z rakiem. Wydaje się więc, że w tej grupie badania przesiewowe w kierunku raka trzustki mogą mieć znaczenie i być kosztowo efektywne. Wymaga to jednak jeszcze dalszych badań, potwierdzających znaczenie i efektywność kosztową takiego skriningu.

Piśmiennictwo u autorki.


##Grażyna Rydzewska
– od 2004 r. krajowy konsultant w dziedzinie gastroenterologii,  od 1998 r. kierownik kliniki Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie. Ukończyła Akademię Medyczną w Białymstoku, gdzie w 2007 r. uzyskała tytuł profesora. Jest wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, sekretarzem Polskiego Klubu Trzustkowego oraz członkiem zarządu Europejskiego Klubu Trzustkowego. Od 2006 r. pełni również funkcję redaktora naczelnego „Przeglądu Gastroenterologicznego”.

Choć prof. Rydzewska specjalizuje się głównie w chorobach trzustki, aktywnie angażuje się także w działania na rzecz pacjentów z chorobami zapalnymi jelit, szczególnie chorobą Leśniowskiego-Crohna (z jej inicjatywy w 2006 r. powstał rejestr chorych cierpiących z powodu tego schorzenia). Z myślą o nich stworzyła poradnię leczenia tego typu schorzeń i podejmuje szereg działań na rzecz zwiększenia dostępności ich nowoczesnych terapii w Polsce.
Na uwagę zasługuje także jej działalność dydaktyczna jako nauczyciela akademickiego – opiekuna specjalizacji I i II stopnia w dziedzinie chorób wewnętrznych oraz gastroenterologii.
Podczas międzynarodowej konferencji naukowej w Kijowie „Cukrzyca – międzynarodowy problem cywilizacyjny”, która odbyła się pod koniec marca br., prof. Grażyna Rydzewska wygłosiła wykład na temat patogenetycznego związku cukrzycy z rakiem trzustki.

4.5/5 - (210 votes)

Nikt nie pyta Cię o zdanie, weź udział w Teście Zaufania!

To 5 najczęściej kupowanych leków na grypę i przeziębienie. Pokazujemy je w kolejności alfabetycznej.

ASPIRIN C/BAYER | FERVEX | GRIPEX | IBUPROM | THERAFLU

Do którego z nich masz zaufanie? Prosimy, oceń wszystkie.
Dziękujemy za Twoją opinię.

Leave a Comment

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH