Choroba zakrzepowo-zatorowa

Patologiczne krzepnięcie krwi w naczyniach żylnych jest schorzeniem bardzo niebezpiecznym ze względu na możliwość wystąpienia groźnych dla życia powikłań.

Do zakrzepowego zapalenia żył głębokich lub powierzchownych dochodzi w momencie tworzenia się skrzeplin w naczyniach żylnych, które upośledzają albo uniemożliwiają przepływ krwi. Skrzepliny mogą się oderwać i przemieścić do ważnych dla życia narządów, takich jak mózg, płuca czy serce; powikłaniem może być więc np. udar mózgu czy zatorowość płucna.

Przyczyny i objawy
Nieprawidłowe wykrzepianie się krwi może być wynikiem zaburzenia krzepliwości krwi, zastoju krwi w naczyniach żylnych, uszkodzenia śródbłonka. Schorzenie bywa spowodowane przez długotrwałe unieruchomienie czy nadmierne ćwiczenia fizyczne, wprowadzenie cewnika do żyły, podawanie drażniących substancji, proces zapalny toczący się w żyle, chorobę nowotworową, żylaki kończyn dolnych, przebyte zabiegi operacyjne. Najczęściej zakrzepowe zapalenie żył rozpoczyna się na zastawkach żył głębokich podudzi, gdzie dochodzi do tworzenia agregatów krwinek płytkowych. Powoduje to uwolnienie tromboplastyny tkankowej, która w reakcji kaskadowej prowadzi do wytworzenia się trombiny i fibryny, które zatrzymują krwinki czerwone. Rozwija się wówczas skrzeplina, która narastając, może całkowicie zatkać naczynie. Objawy choroby są różnie nasilone – od całkowitego ich braku po silny ból, obrzęk i zaczerwienienie okolicy dotkniętej chorobą.

Rozpoznanie opiera się na badaniu klinicznym potwierdzonym badaniem USG – typowym objawem jest sztywność żyły i niezapadanie się jej pod wpływem ucisku głowicy.

Zatorowość płucna
O wiele groźniejsza od zakrzepowego zapalenia żył jest zatorowość płucna, czyli umiejscowienie się przeszkody w tętnicy płucnej, która powoduje odcięcie dopływu krwi do części płuca. Najczęściej ową przeszkodę stanowi skrzeplina wytworzona w żyłach kończyn dolnych lub żyłach miednicy, rzadziej w żyłach kończyn górnych czy w sercu. Materiał zatorowy może też być innego pochodzenia – np. tłuszcz z uszkodzonego szpiku kostnego po złamaniach kości, jednak umiejscawia się on głównie w tętniczkach, nie w tętnicach płucnych, nie stanowi więc tak poważnego zagrożenia.

Zatorowość płucna może prowadzić do zgonu i jest jednym z najpoważniejszych zagrożeń dla pacjentów – ze względu na mało specyficzne objawy choroba jest często nierozpoznawana nawet w szpitalach krajów wysoko rozwiniętych.

Przyczynami zatorowości płucnej mogą być m.in. przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa, długie unieruchomienie, przebyte duże zabiegi chirurgiczne, złamania miednicy i dużych kości, zaburzenia krzepnięcia, zawał serca, migotanie przedsionków, podeszły wiek.

Zatorowość płucna była kiedyś rozpoznawana na podstawie objawów klinicznych zestawianych z badaniem rentgenowskim klatki piersiowej oraz scyntygrafią perfuzyjną płuc, zaś „złoty standard” stanowiła arteriografia płucna. Obecnie te metody obrazowe niemal zupełnie wyparła angio-TK klatki piersiowej. Pomocne w rozpoznaniu choroby jest oznaczanie we krwi produktów degradacji fibryny, czyli D-dimerów.

Profilaktyka
Występowanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest częstym powikłaniem po zabiegach chirurgicznych, związanym zarówno z samym zabiegiem, jak i następującym zwykle po nim unieruchomieniem. Jego częstość bez wdrożenia odpowiedniej profilaktyki sięga zależnie od rodzaju zabiegu chirurgicznego do 25 proc., w tym do 7 proc. w przypadku najgroźniejszej postaci tej choroby, czyli zatoru płucnego. Według niektórych danych jakaś postać zatorowości żylnej bez odpowiedniej profilaktyki występuje nawet u 80 proc. pacjentów poddanych dużym zabiegom ortopedycznym, takim jak endoprotezoplastyka stawu biodrowego.

Dlatego stosowanie właściwej profilaktyki u pacjentów z grup ryzyka, a szczególnie u chorych po przebytych operacjach ortopedycznych jest niezmiernie istotne.

Jak wykazały badania, stosowanie w tym celu aspiryny jest bezcelowe – nie zapobiega ona wystąpieniu zatorowości żylnej. Właściwa profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej zależy od ciężkości przebytego zabiegu chirurgicznego. W lekkich przypadkach wystarczające jest wczesne uruchomienie chorego, które może być uzupełnione o stosowanie przez niego pończoch elastycznych lub sekwencyjnego ucisku na kończyny dolne za pomocą specjalnych mankietów uciskowych. Niefarmakologiczną metodą leczenia jest też wprowadzenie filtra do żyły głównej dolnej, który zapobiega rozwojowi zatorowości płucnej u pacjentów z chorobą zakrzepowo-zatorową kończyn dolnych.

Nowoczesne metody leczenia
W cięższych przypadkach choremu zaleca się preparaty heparyny niefrakcjonowanej lub heparyny niskocząsteczkowej. Leki te muszą być podawane drogą pozajelitową, co nie stanowi problemu w warunkach szpitalnych, jednak w warunkach domowych może być dla pacjenta pewnym utrudnieniem.

W ciężkich przypadkach zatorowości stosowane są preparaty warfaryny, których użycie wymaga jednak kontroli wskaźnika INR, a dawkę leku dobiera się indywidualnie. Zaletą warfaryny jest to, że lek ten jest podawany doustnie, trzeba jednak pamiętać, że pacjent nią leczony powinien odpowiednio często kontrolować krzepliwość krwi oraz ściśle przestrzegać zaleceń lekarza odnośnie przyjmowanych innych leków ze względu na możliwe interakcje.

Ostatnio pojawił się na rynku podawany doustnie lek przeciwzakrzepowy, którego skuteczność jest porównywalna z jedną z niskocząsteczkowych heparyn – enoksyparyną. To prolek, eteksylan dabigatranu, który w organizmie jest przekształcany do aktywnej formy dabigatranu będącego silnym, odwracalnym inhibitorem trombiny, enzymu umożliwiającego przekształcenie się fibrynogenu w fibrynę i powstanie skrzepu. Lek jest wygodny do stosowania
– podaje się go doustnie w jednorazowej dawce dziennej.

Pojawienie się w sprzedaży łatwego w stosowaniu w warunkach domowych leku przeciwkrzepliwego może znacząco poprawić komfort życia chorych po dużych zabiegach ortopedycznych i obniżyć koszty ich leczenia poprzez skrócenie okresu hospitalizacji.