Bolesne miesiączkowanie

Przyczyn bolesnego miesiączkowania jest wiele, jednak za najczęstszą uważa się nadmierne wytwarzanie estrogenów w stosunku do progesteronu w drugiej fazie cyklu. Ta dysproporcja hormonalna powoduje zwiększoną produkcję prostaglandyn odpowiedzialnych za występowanie bólu.

Każdy ginekolog w swojej codziennej praktyce bardzo często spotyka się z pacjentkami cierpiącymi z powodu bolesnego miesiączkowania. Jest to także najczęstsza przyczyna jednokrotnej nieobecności młodych kobiet w szkole lub pracy. Większość kobiet mających regularne cykle miesiączkowe z owulacją, w czasie miesiączki odczuwa w podbrzuszu dolegliwości bólowe o charakterze bólów skurczowych. U około 3-30 proc. młodych kobiet dolegliwości te są bardzo nasilone i często towarzyszą im nudności, wymioty, bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, bezsenność, zawroty i bóle głowy, biegunki, drżenie rąk, kołatanie serca oraz osłabienie. Stan taki określany jest właśnie jako zespół bolesnego miesiączkowania.

Wieloródki cierpią rzadziej
Ból pojawia się najczęściej w pierwszym dniu miesiączki, drugiego dnia dolegliwości są znacznie słabsze i najczęściej zanikają. Czasem ból pojawia się w przeddzień miesiączki i ustępuje, kiedy krwawienie staje się bardziej obfite. Rzadko zdarza się, że dolegliwości bólowe trwają przez całą miesiączkę.

Bóle podczas miesiączki nasilające się w kolejnych dniach jej trwania są charakterystyczne dla endometriozy. Bolesne miesiączkowanie często zanika z wiekiem, szczególnie po przebyciu przez kobietę porodu. Wiąże się to z tym, że u kobiety przed porodem kanał szyjki macicy może być bardzo wąski i utrudniać odpływ wydzieliny miesiączkowej. Przebycie porodu drogami natury powoduje silne rozciągnięcie szyjki i pozostawanie stale nieco rozwartego jej kanału. Obserwuje się, że wśród wieloródek jest zdecydowanie mniej cierpiących na bolesne miesiączkowanie.

Przyczyny problemu
Są dwa rodzaje przyczyn bolesnego miesiączkowania – organiczne i czynnościowe. Do organicznych zaliczamy stany zapalne przydatków, śródścienne i podśluzówkowe mięśniaki macicy, endometriozę, zwężenia kanału szyjki macicy, wady i zmiany położenia macicy. Do przyczyn czynnościowych bolesnego miesiączkowania należą nadmierna kurczliwość mięśnia macicy, nieprawidłowe złuszczanie endometrium podczas miesiączki oraz czynniki psychiczne. Najczęściej za przyczynę zespołu bolesnego miesiączkowania uważa się nadmierne wytwarzanie estrogenów w stosunku do progesteronu w drugiej fazie cyklu. Ta dysproporcja hormonalna powoduje nadmierną produkcję prostaglandyn odpowiedzialnych za występowanie bólu. Wysoki poziom prostaglandyn powoduje u kobiet cierpiących z powodu bolesnego miesiączkowania wzrost częstości i nasilenia skurczów, ale również większe napięcie spoczynkowe mięśnia macicy. We krwi miesiączkowej tych kobiet stwierdzono zwiększoną zawartość prostaglandyny PGF-2-alfa, której efektem działania jest skurcz naczyń, a tym samym niedokrwienie mięśnia macicy i ból. Oprócz PGF-2-alfa obserwuje się także zwiększone wydzielanie PGE-2, leukotrienów oraz wazopresyny, a także zwiększony stosunek PGF-2-alfa do PGE-2.

Pierwotne czy wtórne?
Bolesne miesiączkowanie może być pierwotne lub wtórne. Pierwotne bolesne miesiączkowanie u młodych dziewcząt zazwyczaj pojawia się kilka miesięcy po pierwszej miesiączce i związane jest z pojawieniem się cykli owulacyjnych. Fakt ten przemawia za hormonalną przyczyną dolegliwości bólowych, ale nie bez znaczenia wydaje się także wpływ wzmożonego napięcia układu współczulnego.

Wtórne bolesne miesiączkowanie występuje po okresie bezbolesnego miesiączkowania. Tę postać należy podejrzewać u kobiet, u których bolesne miesiączki zaczęły pojawiać się po 20. roku życia. Przyczyną dolegliwości najczęściej są endometrioza i adenomioza, a także stany zapalne w miednicy mniejszej, wkładka wewnątrzmaciczna, polipy endometrialne, mięśniaki podśluzówkowe i śródścienne oraz wady wrodzone macicy.

Zasady leczenia
Sposób leczenia bolesnego miesiączkowania zawsze powinien być indywidualnie dobrany do każdej pacjentki, z uwzględnieniem stopnia nasilenia dolegliwości bólowych, potrzeb reprodukcyjnych oraz ewentualnych chorób współistniejących. Lekami z wyboru dla kobiet z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem jest podawanie niesteroidowych inhibitorów syntetazy prostaglandyn lub doustnych tabletek antykoncepcyjnych. U około 80 proc. kobiet takie postępowanie daje skuteczne zmniejszenie dolegliwości.
Leki z grupy niesteroidowych inhibitorów syntetazy prostaglandyn podaje się od początku miesiączki przez kilka dni. Polecanymi lekami z tej grupy są kwas mefenamowy (500 mg 3 x dziennie), naproksen (250‑500 mg 3 x dziennie) lub ibuprofen (200-400 mg 3 x dziennie). Leki te najlepiej przyjmować z posiłkami. W przypadku niepowodzenia monoterapii, dozwolone jest stosowanie kombinacji dwóch leków hamujących zarówno cyklooksygenazę, jak i lipooksygenazę, np. ibuprofen z kwasem mefenamowym. Nie zaleca się stosowania pochodnych kwasu acetylosalicylowego, ponieważ zaburzają krzepnięcie i mogą zwiększać obfitość miesiączki oraz przedłużać czas jej trwania. Kobietom, którym oprócz łagodzenia dolegliwości bólowych zależy na kontroli płodności, oraz tym, które nie tolerują bądź mają przeciwwskazania do stosowania inhibitorów syntetazy prostaglandyn, zaleca się stosowanie hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych zgodnie ze schematem. Wykazują one skuteczność w leczeniu bolesnego miesiączkowania u około 50 proc. pacjentek, a ich działanie związane jest ze zmniejszeniem syntezy prostaglandyn w endometrium. Zaleca się stosowanie terapii monofazowej, którą w razie potrzeby, podczas siedmiodniowej przerwy, można uzupełnić inhibitorami syntetazy prostaglandyn.

Ponieważ bolesne miesiączkowanie może mieć wiele przyczyn, zawsze przed wdrożeniem leczenia wymaga szczegółowej diagnostyki ginekologicznej i wykluczenia przyczyn organicznych tej dolegliwości.

U niektórych kobiet nie udaje się ustalić uchwytnej przyczyny bolesnych miesiączek. Zdarza się tak w przypadku kobiet obciążonych problemami emocjonalnymi i nadmiernym stresem związanymi z sytuacją rodzinną, otoczeniem lub pracą. W tych przypadkach pomocne mogą być metody relaksacyjne oraz psychoterapia.