Apteki po zmianie ustawy

Lepszy dostęp pacjentów do leków refundowanych, niższe ceny, koniec z turystyką zakupową – tak walory nowej ustawy refundacyjnej przedstawiało Ministerstwo Zdrowia przed jej wejściem w życie. Eksperci twierdzili, że w wyniku zmian stracą pacjenci, apteki, hurtownie, a zyska tylko NFZ. Kto miał rację?

Według strony ministerialnej, celem wprowadzenia ustawy miało być uporządkowanie rynku farmaceutycznego, poprawa dostępności pacjenta do leków refundowanych (czyli obniżenie ich cen), oraz zmniejszenie wydatków budżetu państwa na leki. W wyniku negocjacji z Ministerstwem Zdrowia firmy farmaceutyczne miały obniżyć ceny leków, a apteki – obniżyć na nie marże i nie stosować promocji, co miało ukrócić „nadmierne” wykupywanie przez pacjentów leków i ich późniejsze marnotrawstwo. Wielu ekspertów (m.in. na łamach Managera Apteki) ostrzegało, że obniżka cen nie będzie łatwa, gdyż ceny leków w Polsce są jednymi z najniższych w Europie. Ostrzegano, że zaczną padać apteki, hurtownie ograniczą ilość leków w magazynach i będą rzadziej dostarczać je do aptek. A pacjenci będą mieć gorszą dostępność do leków. Po kilku miesiącach funkcjonowania nowej ustawy można już powiedzieć, kto dzięki tej ustawie zyskał, a kto stracił.

Jak wyglądała sytuacja przed wprowadzeniem zmian?

– Poziom współpłacenia pacjentów za leki refundowane był jednym z najwyższych w Europie: wynosił około 30 proc. Dobrą tendencją było jednak to, że w ciągu ostatnich kilku lat ten poziom zaczął się nieco obniżać. Byliśmy krajem, który w przeliczeniu na osobę, niewiele wydawał na refundację. Sąsiednie kraje: Węgry, Słowacja wydawały 2-3 razy więcej, znacznie niższy był też u nich poziom współpłacenia pacjentów – przypomina Piotr Kula, prezes firmy FarmaExpert.

W 2011 roku ceny leków refundowanych w Polsce były jednymi z najniższych w Europie. Dlatego eksperci zajmujący się badaniem rynku twierdzili, że jeśli firmy zdecydują się jeszcze na dalsze obniżki, to nie będą one duże, gdyż wtedy naraziłyby się na to, że duża ilość tanich leków byłaby z Polski wywożona za granicę. Zwracali też uwagę na to, że w Polsce bardzo mało stosuje się nowych technologii i nowych leków.

– Już w ubiegłym roku w Polsce był też jeden z najwyższych udziałów leków generycznych w całej puli leków. Wynosił aż 86-88 proc. i był najwyższy w całej Unii Europejskiej. Liderem na świecie jest Rosja, która ma 92 proc. udziału leków generycznych. Polsce niewiele do niej brakowało – dodaje Piotr Kula.

Końcówka ubiegłego roku była dramatyczna, szczególnie dla pacjentów. Pacjenci cierpiący na schorzenia przewlekłe, zwłaszcza na cukrzycę, nie uwierzyli w zapewnienia Ministerstwa, i obawiając się wzrostu cen kupowali leki na zapas. Widać to w analizach: w grudniu 2011 roku wartość sprzedaży na rynku aptecznym osiągnęła rekordowy wzrost: całkowita wartość sprzedaży – według firmy analitycznej PharmaExpert – wyniosła 3,09 mld zł, była więc aż o 23,6 proc. wyższa niż w grudniu 2010 r. Sprzedaż leków refundowanych wzrosła zaś aż o 35 proc.

Styczniowe spadki
Było wiadomo, że ten wzrostowy trend nie utrzyma się w 2012 roku. Trudno było jednak ocenić, jak duże będą spadki i jak się to przełoży na sytuację aptek.

Okazało się, że styczeń był naprawdę dramatyczny: według szacunków PharmaExpert sprzedaż w stosunku do grudnia spadła o prawie 40 proc., a w stosunku do stycznia 2011 roku – o 17 proc. Najbardziej spadła sprzedaż leków refundowanych – w stosunku do stycznia ubiegłego roku były to spadki aż o 34 proc.

Spadki styczniowe były jednak do przewidzenia ze względu na grudniowe zapasy. To, jaki wpływ będzie miała ustawa na apteki i sprzedaż leków, pokazały kolejne miesiące.

– Jeśli chodzi o cały pierwszy kwartał, to mamy spadek całego rynku leków o 9 proc. Najbardziej spadła sprzedaż leków refundowanych – prawie o 26 proc.! – mówi Piotr Kula. – Osobom odpowiedzialnym za tę ustawę w tym momencie powinno się zapalić światło ostrzegawcze: czy o tyle samo spadły ceny dla pacjenta? Czy pacjenci rzeczywiście zapłacili mniej?
Można by mieć taką nadzieję, gdyby nie to, że w tym samym czasie zdarzyła się rzecz, która nie miała miejsca w ciągu ostatnich lat: wzrosła sprzedaż leków pełnopłatnych na receptę – o ponad 8 proc. Powodem jest to, że lekarze – z powodu utrudnień i gróźb kontroli za wypisywanie leków refundowanych niezgodnie z ChPL – od stycznia znacznie częściej przepisywali leki za pełną odpłatnością, a nie na refundację,

– Jest wiele sytuacji, gdy pacjent traci refundację na swój lek, gdyż według zapisów nowej ustawy nie ma odpowiednich wskazań w dokumentach rejestracyjnych – mówi Michał Pilkiewicz, dyrektor IMS Poland.

– Jeśli chodzi o najnowsze dane z maja, to sprzedaż leków jest niższa o ok. 17 proc. w stosunku do ubiegłego roku. Te dane dotyczą zarówno wartości, jak i ilości leków. Oznacza to, że pacjenci kupują mniej leków. Dlaczego? Powodem jest wzrost cen, trudno przecież sądzić, żeby aż tak poprawiło się zdrowie społeczeństwa – dodaje Piotr Kula.

Eksperci nie mają wątpliwości: na zmianach zyskał NFZ. Według szacunków PharmaExpert, aktualny poziom miesięcznych wydatków na refundację to około 600 ml zł, podczas gdy w 2010 i 2011 roku ta refundacja wynosiła 720-750 mln zł miesięcznie. Wzrosła też odpłatność pacjenta za leki: w tej chwili oscyluje ona w granicach 31-32 proc.

Chorzy oszczędzają
Pacjent od stycznia kupuje więc mniej leków, a za te, które kupuje, płaci więcej. – Są takie schorzenia, gdzie pacjenci płacą zdecydowanie więcej, np. cukrzyca (paski do mierzenia poziomu cukru, insuliny), choroba wrzodowa, astma, padaczka, schizofrenia. Owszem, chorzy na nadciśnienie, depresję, hipercholesterolemię zapłacą mniej. Jednak dużych grup, gdzie NFZ oszczędza, jest kilkanaście, natomiast tych, gdzie pacjenci płacą mniej, zaledwie pięć – dodaje Michał Pilkiewicz. – W dodatku zmiany dla pacjenta nie są jednorazowe: co dwa miesiące w ramach publikacji nowych list refundacyjnych będziemy mieć do czynienia ze zmianami leków dla kilkuset do ponad tysiąca leków! Dla niektórych pacjentów ta zmiana ceny będzie oznaczać konieczność dodatkowej wizyty u specjalisty, by zmienić terapię na tańszą, jeśli to będzie możliwe.

Pacjenci wykupują mniej leków: widać to już w aptekach. Barbara Makuła, prezes Aptekarskiego Związku Pracodawców „Porozumienie Dolnośląskie”, który skupia właścicieli aptek z całej Polski, mówi, że sprzedaż leków refundowanych spadła o około jedną trzecią. – Spadła jednak też sprzedaż leków OTC. Ludzie nie mają pieniędzy, często dopytują, na co są konkretnie leki, i wykupują tylko te najważniejsze. Chociaż często dla powodzenia terapii konieczne jest przyjęcie całej serii leków. Nie chcą się przyznać, że nie mają pieniędzy, mówią na przykład, że mają leki w domu. Społeczeństwo biednieje, co widać. Ludzie rezygnują też często z kupowania suplementów.

Sytuacja aptek
Przed wprowadzeniem ustawy dr n. farm. Leszek Borkowski, niezależny ekspert medyczny i ekspert UE ds. leków przypominał na łamach „Managera Apteki” (Nr 5/2010), że połowa aptek w Polsce już jest zadłużona. „Ta ustawa jest najbardziej niebezpieczna dla tych aptek, w których sprzedaje się głównie leki refundowane, a stosunkowo niewiele OTC, czyli dla aptek położonych w rejonach biedniejszych, wiejskich, gdzie ludzie kupują głównie leki refundowane, bo nie mają pieniędzy. I te apteki, według moich szacunków, mogą stracić do 20 proc. przychodów. Część z nich na pewno pójdzie na dno”. Jak wygląda sytuacja aptek po kilku miesiącach funkcjonowania nowej ustawy?

– Sprzedaż leków pełnopłatnych wzrosła o około 6 proc. Ale sprzedaż leków refundowanych spadła o ponad 25 proc. W rezultacie w pierwszym kwartale statystyczna apteka sprzedała leki za 466 tys. zł. Był to spadek o 11 proc. w stosunku do ubiegłego roku – mówi Piotr Kula.

Do tej pory sprzedaż leków refundowanych stanowiła około 45-50 proc. sprzedaży wszystkich leków. Obecnie wyższa jest sprzedaż leków sprzedawanych odręcznie niż refundowanych.

– Sytuacja aptek jest trudna. Na razie większość stara się, jak może, zmniejszyć koszty, np. redukując zatrudnienie. Właściciele aptek często zwalniają pracowników i pracują sami. Na swoją pensję są w stanie ciężko zapracować, ale na pensję pracownika – już nie. I często pracują od rana do wieczora. Chętnie też farmaceuta z innej apteki zgadza się pracować na nadgodziny – dodaje Barbara Makuła.

Najgorsza jest jednak niepewność i ciągłe zagrożenie karami.
– Przepisy wciąż się zmieniają. Mamy wrażenie, że ta ustawa została napisana po to, by móc nałożyć karę, jeśli pojawi się kryzys i trzeba będzie ściągnąć pieniądze – mówi Barbara Makuła. – Chociaż domagaliśmy się taryfikatora kar, do tej pory go nie otrzymaliśmy. A tymczasem najwyższa kara to 50 tys. złotych. Realizacja każdej recepty wiąże się z pewnym ryzykiem, bo nigdy nie wiem, kiedy dostanę zwrot pieniędzy za refundację i czy za jakiś czas nie trzeba będzie zapłacić kary. Nie wiemy też, na czym stoimy, jeśli chodzi o reklamę czy promocję aptek. Wszystko zostało zabronione, ale już widać, że niektóre sieci obchodzą ten zakaz. Żadna z instytucji nie przesłała nam też jednoznacznej opinii, co rzeczywiście wolno, a czego nie. Ta sytuacja niepewności i zagrożenia powoduje, że zdarzają się rzeczy, które się zdarzać nie powinny: jedna apteka składa donos na drugą.

Co dalej?
Farmaceuci nie są tak dobrze zorganizowanym środowiskiem jak lekarze. Rozproszenie spowodowało, że trudniej walczyć o swoje prawa. Powoli jednak zaczynają się jednoczyć, próbują też działać wspólnie z lekarzami – W maju mieliśmy spotkanie z organizacjami lekarskimi. Niestety Ministerstwo Zdrowia nie bardzo chce z nami rozmawiać. Tymczasem chcemy konkretnych zmian w ustawie – dodaje Barbara Makuła.

Jeśli żadnych zmian w ustawie nie będzie, według prognoz PharmaExpert spełni się czarny scenariusz: będą rosły marże leków OTC, bo aptekarze będą chcieli odrobić straty. Czy jednak pacjentów będzie stać, by je kupować, skoro często nie są w stanie wykupić nawet zapisanych przez lekarza leków? Wiele aptek będzie miało problemy z płynnością finansową. Spadnie obrót, spadnie liczba pacjentów w aptece. Trudniejsza będzie też sytuacja hurtowni, które będą ograniczać swoje zapasy magazynowe leków, a ich oferta ograniczy się do tych najbardziej popularnych. – Zmniejszy się też częstotliwość dostaw do aptek i podskoczą ceny tych leków, które nie są regulowane przez państwo – dodaje Michał Pilkiewicz. – Ci, którzy przygotowywali ustawę, chyba nie zdawali sobie sprawy z konsekwencji, jaką spowoduje ustawa.

Ostrzegawcze światło
#Piotr Kula,
prezes firmy FarmaExpert

Jeśli chodzi o cały pierwszy kwartał, to mamy spadek całego rynku leków o 9 proc. Najbardziej spadła sprzedaż leków refundowanych – prawie o 26 proc.! Osobom odpowiedzialnym za tę ustawę w tym momencie powinno się zapalić światło ostrzegawcze: czy o tyle samo spadły ceny dla pacjenta? Czy pacjenci rzeczywiście zapłacili mniej?

Traci pacjent
#Michał Pilkiewicz,
dyrektor IMS Poland

Jest wiele sytuacji, gdy pacjent traci refundację na swój lek, gdyż według zapisów nowej ustawy nie ma odpowiednich wskazań w dokumentach rejestracyjnych.

Zagrożenie karami
#Barbara Makuła,
prezes Aptekarskiego Związku Pracodawców „Porozumienie Dolnośląskie”

Mam wrażenie, że ta ustawa została napisana po to, by móc nałożyć karę, jeśli pojawi się kryzys i trzeba będzie ściągnąć pieniądze. Chociaż domagaliśmy się taryfikatora kar, do tej pory go nie otrzymaliśmy. A tymczasem najwyższa kara to 50 tys. złotych. Realizacja każdej recepty wiąże się z pewnym ryzykiem, bo nigdy nie wiem, kiedy dostanę zwrot pieniędzy za refundację i czy za jakiś czas nie trzeba będzie zapłacić kary.

Chaos na rynku
#eksperci PricewaterhouseGoopers, kancelarii prawnej Baker & McKenzie oraz Centrum im. Adama Smitha

W raporcie ,,Do trzech razy sztuka – ustawa refundacyjna po publikacji trzech pierwszych wykazów” – twierdzą, że ustawa zamiast usprawnić działanie systemu, destabilizuje go i stawia pacjenta w gorszej sytuacji.
Co więcej Ustawa refundacyjna uderza w lekarzy, aptekarzy i wprowadza chaos na rynku leków. Ma wiele wad legislacyjnych, stworzyła nowe problemy
i podniosła ceny leków.
Za wady ustawy uznano m.in.:
▪ zakaz reklamy aptek: ma antykonsumencki charakter. Doprowadzono do sytuacji, w której konsument nie może porównać oferty nawet produktów nierefundowanych.
▪ przerzucenie na lekarzy i aptekarzy obowiązków ubezpieczeniowych państwa wobec pacjenta. Niszczy to istotę tych zawodów, jaką jest zaufanie publiczne, bowiem tworzy konflikt między osobistym bezpieczeństwem finansowym lekarza i aptekarza, a ich powinnościami terapeutycznymi wobec pacjenta.
▪ wprowadzenie dużych kar. Mimo niejasności zakazów i nakazów ustawy, niedookreślonych co do tego: kto, czego, kiedy i dlaczego ma nie robić, wprowadzono drakońskie kary.
▪ sztywne ceny. Spowodowały wzrost cen leków i ograniczyły do nich dostęp. Połączenie cen sztywnych z systemem limitowym okazała się najgorszym wyjściem dla pacjenta.