Leczenie przeciwzakrzepowe w miażdżycy

Choroba niedokrwienna serca oraz udar mózgu są głównymi przyczynami przedwczesnych zgonów u dorosłych. Szacuje się, że stanowią one prawie 50 proc. wszystkich zgonów w Europie. Głównym sprawcą tej epidemii jest miażdżyca.

Według najnowszej definicji miażdżyca jest przewlekłą chorobą immunologiczno-zapalną. Rozwija się przez wiele lat w następstwie odkładania się lipidów w tętnicach. Prowadzi do stopniowego zwężenia światła naczynia. Miażdżyca w sposób nieprzewidywalny i nagły może ulec akceleracji, doprowadzając do całkowitego zamknięcia naczynia. Na pękniętej blaszce miażdżycowej – wskutek ciężkiego uszkodzenia śródbłonka i aktywacji układu krzepnięcia – dochodzi do powstania skrzepliny. Przerwanie ciągłości blaszki miażdżycowej prowadzi do ostrego zespołu wieńcowego charakteryzującego się m.in. dławieniem w gardle (stąd nazwa dławica piersiowa). Jest to objawowa forma postępu miażdżycy. Proces, w którym mamy do czynienia z przewlekłą miażdżycą oraz zakrzepicą tętnic, nazywamy aterotrombozą.

Zakrzepica
Ważnym powikłaniem miażdżycy jest zakrzepica. Jest ona wyrazem nadmiernej aktywacji układu krzepnięcia. Klinicznie objawia się jako zawał serca i udar mózgu. Zakrzepica jest główną przyczyną zgonów, hospitalizacji i długotrwałej niepełnosprawności.

Ideałem jest prewencja pierwotna tych chorób. Koszty związane z zapobieganiem i leczeniem powikłań zakrzepowych pochłaniają wiele miliardów dolarów. Stąd kluczowe znaczenie ma zwiększenie bezpieczeństwa i skuteczności leczenia przeciwzakrzepowego jako podstawowego leczenia ostrych zespołów wieńcowych (OZW) czy mózgowych.

Leczenie przeciwkrzepliwe
W ostatnich latach dokonał się duży postęp w dziedzinie leczenia przeciwkrzepliwego. Leki o działaniu przeciwkrzepliwym i przeciwzakrzepowym są szeroko stosowane w leczeniu i profilaktyce chorób układu krążenia. Badane są nowe preparaty, ocenia się ich bezpieczeństwo i skuteczność w leczeniu chorych ze świeżym zawałem serca. U wszystkich chorych z OZW bez uniesienia odcinka ST (zmiany odcinka ST w zapisie EKG decydują o kwalifikacji chorego do odpowiedniej strategii postępowania) zaleca się leczenie przeciwkrzepliwe w skojarzeniu z leczeniem przeciwpłytkowym.

Do leków o działaniu przeciwkrzepliwym należą: antagoniści witaminy K (tzw. doustne antykoagulanty), heparyny (niefrakcjonowane, drobnocząsteczkowe), fondaparyna, bezpośrednie inhibitory trombiny (hirudyna, biwalirudyna, argatroban). Do leków o działaniu przeciwpłytkowym zaliczamy: kwas acetylosalicylowy, pochodne tienopirydyn (tiklopidyna, klopidogrel, prasugrel), inhibitory receptorów glikoproteinowych IIB/IIIA (abciximab, eptifibatyd, integrelina).

Powikłania krwotoczne
Skuteczność terapeutyczna tych leków, wynikająca z ich działania na płytki krwi lub kaskadę krzepnięcia, wiąże się z możliwością wystąpienia powik­­łań krwotocznych. Do najczęstszych należy krwawienie do przewodu pokarmowego, układu moczowego, wylewy podskórne. Najgroźniejsze dla zdrowia i życia jest krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego. Udowodniono, że krwawienia wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, wydłużeniem czasu hospitalizacji i rosnącymi kosztami opieki szpitalnej. Dlatego wybór leczenia przeciwzakrzepowego w świeżym zawale serca powinien opierać się na ocenie ryzyka powikłań niedokrwiennych, jak i krwotocznych. U chorych z podwyższonym ryzykiem powikłań krwotocznych należy wybierać fondaparinux z uwagi na najkorzystniejszy stosunek skuteczności do bezpieczeństwa terapii.

Leki przeciwzakrzepowe
W leczeniu ostrych zespołów wieńcowych stosuje się leki przeciwzakrzepowe. Skutecznie hamują one wytwarzanie trombiny, a tym samym redukują częstość zdarzeń klinicznych wywołanych przez zakrzepicę. Są one stosowane w trakcie zabiegów angioplastyki wieńcowej (jest to procedura udrożniania specjalnymi cewnikami dozawałowej tętnicy wieńcowej).

Antagoniści witaminy K działają przeciwzakrzepowo, poprzez zahamowanie metabolizmu wątrobowego witaminy K. W skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym są skuteczne w profilaktyce zgonów, ponownych zawałów serca i udarów mózgu. Doustne antykoagulanty są powszechnie stosowane w leczeniu mi­-
gotania przedsionków lub po wszczepieniu sztucznych zastawek serca. Nie mają zastosowania w leczeniu OZW.

Niezwykle ważnym elementem leczenia chorób sercowo-naczyniowych są leki przeciwpłytkowe. Dla przykładu kwas acetylosalicylowy (ASA), hamując enzym cyklooksygenazę COX-1 ogranicza wytwarzanie tromboksanu A2, przez co wywiera działanie antyagregacyjne (tzn. zdolność płytek do tworzenia skupisk). ASA zmniejsza częstość zgonów i zawałów u chorych z niestabilną chorobą wieńcową. Najczęstszym działaniem niepożądanym ASA jest nietolerancja ze strony przewodu pokarmowego. Inne powikłania, znacznie rzadsze, to poważne krwawienia do przewodu pokarmowego, nadwrażliwość na ASA (tzw. astma aspirynowa), objawy skórne (wysypka). Od niedawna omawiany jest problem aspirynooporności. U około 25 proc. pacjentów leczonych ASA, w ocenie klinicznej lub laboratoryjnej skuteczność tych leków była niezadowalająca.

Tienopirydyny
W rozwiązaniu tego problemu może pomóc nowa grupa leków przeciwpłytkowych – tienopirydyny (blokery receptorów ADP). Przedstawicielami grupy są tiklopidyna i klopidogrel. Ta pierwsza stosowana jest coraz rzadziej z uwagi na ryzyko groźnych działań niepożądanych (objawy ze strony przewodu pokarmowego, neutropenia, trombocytopenia). Pozbawiony tych działań klopidogrel u pacjentów z NSTEMI (Non-ST Elevation Miocardial Infarction) znamiennie zmniejsza ryzyko zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, ponownego zawału serca niezakończonego zgonem oraz udaru mózgu. Stąd na podstawie badania CURE Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) zaleca u pacjentów po przebytym zawale serca bez uniesienia odcinka ST stosowanie klopidogrelu razem z ASA przez 12 miesięcy w ramach prewencji ponownych zdarzeń klinicznych sercowo-naczyniowych. Klopidogrel podawany jest również przed i po leczeniu interwencyjnym na tętnicach wieńcowych. Jest to lek skuteczny, o dużym profilu bezpieczeństwa.

Inhibitory receptorów glikoproteinowych
Kolejną grupą leków przeciwpłytkowych są inhibitory receptorów glikoproteinowych IIB/IIIA. Blokują one końcowy etap aktywacji płytek, polegający na ich wiązaniu się z fibrynogenem. Leki te są stosowane wyłącznie w lecznictwie zamkniętym, w okresie okołozabiegowego leczenia świeżego zawału serca u pacjentów wysokiego ryzyka.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa miażdżycy jest niezmiernie ważna w globalnej ocenie chorego narażonego na skutki ostrych powikłań zakrzepowych. Obok leczenia hipolipemicznego, przeciwniedokrwiennego, hipotensyjnego i hipoglikemicznego zmierzającego do wyrównania chwiejnej równowagi metabolicznej w ostrych stanach kardiologicznych, leczenie przeciwzakrzepowe stanowi cenne uzupełnienie, poprawiające rokowanie.