Insulinoterapia

Wprowadzenie insuliny do leczenia spowodowało, że cukrzyca przestała być chorobą śmiertelną, choć nadal pozostaje przewlekłą.

Początkowo stosowano jedynie krótkodziałającą insulinę zwykłą (ordinary insulin) uzyskiwaną z trzustek wieprzowych i wołowych. Niestety trzeba było ją podawać kilka razy na dobę.

W 1936 roku Hans Christian Hagedorn dodał do zwykłej insuliny nieco protaminy oraz cynku, uzyskując preparat o przedłużonym czasie działania. Jednak dodana do tak przygotowanej zawiesiny insulina krótkodziałająca reagowała z nadmiarem protaminy i cynku, co w konsekwencji powodowało, że w mieszaninie „ubywało” insuliny krótkodziałającej, a „przybywało” długodziałającej z trudnym do przewidzenia efektem końcowym. Powyższą mieszankę wstrzykiwano niezwłocznie po nabraniu do strzykawki.

Duży postęp przyniosła opracowana w 1950 roku insulina NPH (neutral protamin Hagedorn) o przedłużonym do 24 godzin czasie działania. Nie zawierała ona nadmiaru protaminy i cynku, więc była stabilna. Można ją było mieszać w dowolnych proporcjach z insuliną krótkodziałającą, uzyskując trwałe mieszanki o znanym profilu działania.

Jednak prawdziwą rewolucją było zastosowanie inżynierii genetycznej w produkcji insuliny. Zamiast mozolnego uzyskiwania insuliny z trzustek zwierzęcych (niekiedy niedokładnie posegregowanych na wołowe i wieprzowe), do wytwarzania insuliny „zmuszono” komórki bakterii oraz drożdży, wprowadzając do ich wnętrza specjalny syntetyczny gen. Powstała w ten sposób insulina (identyczna z ludzką), która weszła do praktyki klinicznej w 1982 roku.

Analogi insuliny
W 1996 roku dokonano pewnej niewielkiej modyfikacji w cząsteczce insuliny ludzkiej krótkodziałającej, uzyskując szybciej wchłaniający się i krócej działający analog. Nie wymaga on półgodzinnego oczekiwania między wstrzyknięciem insuliny a posiłkiem. W ślad za nim powstały mieszanki analogowe, a w 2001 roku pierwszy bezszczytowy długodziałający analog. Po wstrzyknięciu podskórnym ulega on krystalizacji i uwalnia się powoli przez 24 godziny. Pozwala to na dobrą kontrolę cukrzycy i często pomaga uzyskać lepszy poziom glikemii na czczo w porównaniu z insuliną NPH.

Kolejnym długodziałającym analogiem jest detemir. Jego budowa pozwala na łączenie się z albuminami krwi i powolne uwalnianie się postaci czynnej.

Analogi szybkodziałające stosowane zarówno w cukrzycy typu 1, jak i typu 2 osiągają podobną skuteczność w obniżaniu średniej glikemii jak insulina ludzka. Jednak leczenie analogami zmniejsza liczbę niedocukrzeń oraz silniej obniża poposiłkowe poziomy glukozy we krwi. Obecnie analogi są alternatywą do leczenia insuliną ludzką.

Insulina
Insulina ludzka jest białkiem składającym się z 51 aminokwasów ułożonych w dwa łańcuchy: A i B. Są one połączone dwoma mostkami dwusiarczkowymi. Trzeci mostek łączy dwie cysteiny w samym łańcuchu A. Insulina powstaje w komórce beta trzustki poprzez oddzielenie się peptydu C od proinsuliny.

Insulina w organizmie reguluje metabolizm nie tylko węglowodanów, lecz także tłuszczów i białek. W błonie komórkowej (m.in. komórek tłuszczowych, mięśniowych, wątroby) znajdują się receptory dla insuliny, dzięki którym wpływa ona na przemiany w komórkach.

Insulinoterapia
Leczenie insuliną w cukrzycy typu 1 wdraża się od początku choroby, natomiast w cukrzycy typu 2 zazwyczaj po kilku, kilkunastu latach jej trwania. Niestety często podawanie insuliny zaczyna się zbyt późno. Wśród pacjentów panuje fałszywe przekonanie, że sposób leczenia określa „ciężkość” cukrzycy. Tymczasem naturalny przebieg cukrzycy typu 2 to kolejno: leczenie dietą, lekami hipoglikemizującymi, insuliną. Przy czym poziom glukozy we krwi z upływem czasu zmienia się i wymaga systematycznych oznaczeń. Natomiast „ciężkość” cukrzycy wynika ze współistniejących powikłań (np. ślepota, niewydolność nerek, zawał serca, udar mózgu, amputacje nóg). A zatem im wcześniej wprowadzi się leczenie insuliną – pomagające choremu utrzymać dobre wyrównanie cukrzycy, a także poprawiające samopoczucie i nastrój – tym większe są szanse na uniknięcie powikłań.

Wskazania
Wskazaniami do leczenia insuliną według aktualnych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) są: niedawno rozpoznana, pełnoobjawowa cukrzyca z glikemią około 300 mg/dl, długotrwała cukrzyca, HbA1c > 7% po nieskutecznym leczeniu doustnym. Leczenie to zaleca się również (niezależnie od poziomu glikemii) w przypadku ciąży, cukrzycy typu LADA (wolno postępująca cukrzyca typu 1 występująca u dorosłych) oraz na uzasadnione życzenie pacjenta.

Wskazaniami do czasowej insulinoterapii są: dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia itp.), zabieg chirurgiczny, udar mózgu, zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej, a także ostry zespół wieńcowy.

Indywidualizacja leczenia
O rodzaju podawanej insuliny (patrz ramka) decyduje lekarz wspólnie z pacjentem. W wyborze należy kierować się m.in. wysokością glikemii poposiłkowych oraz porannych, wiekiem, masą ciała, nawykami żywieniowymi, trybem życia, sytuacją finansową pacjenta (np. analogi są znacznie droższe od insulin ludzkich), częstością epizodów niedocukrzeń. Celem terapii jest osiągnięcie dobrej kontroli cukrzycy umożliwiającej długie życie bez powikłań.

Chociaż w zaleceniach PTD określono konkretne docelowe wartości HbA1c oraz glukozy we krwi na czczo i dwie godziny po posiłkach, to – zwłaszcza w świetle badań ACCORD opublikowanych w 2008 roku – należy położyć duży nacisk na indywidualizację zarówno sposobu, jak i celów leczenia.

Sposób podania
W przypadku ludzkich insulin krótkodziałających musi być przestrzegany półgodzinny odstęp między wstrzyknięciem insuliny a posiłkiem. Insulinę krótkodziałającą należy wstrzykiwać w okolice ciała, z których wchłania się szybciej (brzuch, ramiona, okolice pleców między łopatką a kręgosłupem), natomiast insulinę o przedłużonym działaniu powinno się wstrzykiwać w udo albo pośladki, z których insulina wchłania się wolniej.

#Rodzaje insulin

• insuliny krótkodziałające (początek działania: po około półgodzinie,
• szczyt 1-3 godz., całkowity czas działania 5-8 godz.)
• insuliny szybkodziałające (analogi – początek działania po około 15 minutach, szczyt 0,6-15 godz., całkowity czas działania 3-5 godz.)
• insuliny o przedłużonym działaniu (NPH – początek działania: po około 1,5 godz., szczyt 2-10 godz., całkowity czas działania do 24 godz.)
• mieszanki insulin krótkodziałających z NPH (cyfra występująca w nazwie mieszanki wskazuje na ilość insuliny krótkodziałającej w całości mieszanki)
• mieszanki analogów szybkodziałających z zawiesiną protaminową tych analogów
• analogi długodziałające, bezszczytowe (całkowity czas działania do 24 godz.)