Farmaceuta to zawód publicznego zaufania (klauzula sumienia)

O klauzuli sumienia z mecenas Pauliną Kieszkowską-Knapik, partnerem kancelarii Baker&McKenzie, współzałożycielką fundacji Lege Pharmaciae rozmawia Ewa Sawicka.

**Głośno ostatnio o inicjatywie przyznania farmaceutom prawa do odmowy sprzedaży niektórych środków medycznych, jeśli ich przeznaczenie stoi w sprzeczności z wyznawanymi przez nich wartościami. Inicjatorzy tej akcji powołują się na „klauzulę sumienia“ wpisaną w Kodeks Etyki Lekarskiej i domagają się takiego samego zapisu dla siebie. Jaka jest prawna definicja pojęcia „klauzula sumienia“?
**Nie ma. To potoczne określenie artykułu 7 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który stanowi, że „w szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki. Nie podejmując lub odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej“.

Czyli nawet jeśli sam odmówi, ma obowiązek poinformowania pacjenta gdzie takie leczenie lub zabieg będzie możliwy do wykonania?
Tak. To oczywiście często nie jest przestrzegane, np. w przypadku pacjentek, które mają prawo do legalnej aborcji. Dość często słyszy się, że szpital odmówił wykonania zabiegu bez wskazania innej placówki.

Zapis kodeksu nie pozostawia też wątpliwości, że jeśli na szali leży „sumienie“, czyli światopogląd bądź przekonania religijne lekarza i dobro pacjenta, w sytuacji „nie cierpiącej zwłoki“ jego obowiązkiem jest działanie wbrew własnym poglądom…
Sytuacja lekarza jest inna niż farmaceuty. Na lekarzu spoczywa odpowiedzialność za leczenie pacjenta. To on podejmuje decyzję o sposobie leczenia i doborze środków farmakologicznych. Natomiast farmaceuci są od niej wolni, bo ich powinnością jest dostarczenie pacjentowi leku przepisanego przez lekarza. Takiego, który został dopuszczony do sprzedaży, i który lekarz uznał za najbardziej odpowiedni dla pacjenta. To w jakim celu lekarz dany lek przepisał nie jest sprawą farmaceuty. Na przykład leki antykoncepcyjne, o które w tym wszystkim głównie chodzi, są przepisywane kobietom z różnych powodów. Pigułki często są stosowane, aby unormować cykl menstruacyjny lub wyrównać poziom hormonów, a nie aby zapobiegać ciąży. To lekarz a nie aptekarz podejmuje decyzję, jaki lek i z jakiego powodu pacjent ma przyjąć. Farmaceuta ma tylko umożliwić pacjentowi jego zakup. To wszystko – tu nie ma miejsca na rozterki. Sytuacje, w których pracowni apteki może odmówić realizacji recepty są jasno określone: gdy ma podejrzenie, że recepta jest sfałszowana, gdy przychodzi z nią osoba nieletnia, jest uszkodzona w stopniu uniemożliwiającym jej odczytanie lub przeterminowana.

Przygotowując się do tej rozmowy zajrzałam na fora internetowe. W wielu wypowiedziach przewijało się pytanie: „kiedy w tym kraju właściciel sklepu będzie mógł decydować czym handluje?!”
Apteka nie jest zwykłym sklepem. Nie bez powodu Kodeks Aptekarza określa aptekę jako „instytucję“. Państwo obligując obywateli do zakupu leków w wyznaczonych punktach zwanych aptekami, jednocześnie zobowiązało ich właścicieli do tego, by zapewnili swoim klientom dostęp do wszystkich legalnych, dopuszczonych przez nadzór farmaceutyczny środków medycznych, które może przepisać lekarz. Bez względu na to, czy są one objęte refundacją, czy nie. Farmaceuta nie jest decydentem jakie leki sprzeda w swojej aptece, ale ich dyspozytariuszem, bo w polskim prawie to na aptekach, a nie lekarzach spoczywa obowiązek przetrzymywania w odpowiednich warunkach leków i przekazywania ich pacjentom. W tym sensie farmaceuta – podobnie jak lekarz czy adwokat – wykonuje zawód społecznego zaufania, choć zakres jego odpowiedzialności jest nieco inny. Przychodząc do apteki, chory ma mieć pewność, że otrzyma zalecony przez lekarza lek lub dowie się, jak może zrealizować receptę, jeśli w danym momencie jest to niemożliwe.

Farmaceuta miałby zatem obowiązek wskazać aptekę, w której recepta, której realizacji odmówił ze względów religijnych lub etycznych, będzie możliwa do wykupu? Nadal nie mógłby być strażnikiem sumienia pacjenta odmawiając mu sprzedaży produktu, którego w jego najgłębszym przekonaniu nie powinien używać?
To absolutnie nie jest jego rolą! Po pierwsze to nie on, ale lekarz decyduje jaki rodzaj leku jest dla pacjenta właściwy. Oczywiście aptekarz może zaproponować zamiennik, ale z tej samej grupy leków, o tym samym działaniu. Rozumiem ambicję farmaceutów, by mieć udział w tym procesie, bo przecież często to apteka jest pierwszym miejscem kontaktu z medycyną. W lekkich przypadkach chory to do niej kieruje pierwsze kroki, by kupić coś na przeziębienie czy grypę, a na wizytę w gabinecie lekarskim decyduje się dopiero, gdy choroba jest poważniejsza. Apteka jest dla pacjenta, a nie dla aptekarza. To ze względu na jego dobro musi spełniać określone normy, np. być wyposażona w odpowiednie lodówki do przechowywania niektórych leków, a leki mogą wydawać wyłącznie osoby posiadające odpowiednie wykształcenie. Obowiązkiem właściciela apteki jest też takie zaopatrzenie apteki, by chorzy mieli dostęp do pełnego asortymentu leków. Wielu farmaceutów to rozumie i wykazuje się proaktywną postawą wobec swoich klientów, co czasem kończy się dla nich w dość zaskakujący sposób. Nie tak dawno sąd administracyjny musiał wydać decyzję uniewinniającą w sprawie apteki, w której mierzono klientom ciśnienie. Inspekcja farmaceutyczna to prawo negowała na skutek ograniczeń nałożonych na siebie przez farmaceutów w swoim kodeksie etyki.
Z jednej strony ograniczenia, a z drugiej otwieranie furtki do dużej dowolności w doborze asortymentu. Trochę schizofreniczna sytuacja. Załóżmy jednak, że – co przecież nie jest niemożliwe – w Kodeksie Etyki Aptekarza znajdzie się zapis zezwalający na odmówienie sprzedaży leku ze względu na przekonania. I co wtedy? Już teraz zdarza się, że pacjenci wychodzą z apteki z niezrealizowaną receptą, bo „sprzedaży tych środków nie prowadzimy“.

Takie zachowanie jest sprzeczne z obowiązującym prawem dotyczącym obowiązków apteki i zakresem zobowiązań wynikających z zezwolenia na prowadzenie apteki. To, że pacjenci nie wnoszą skarg, a Nadzór Farmaceutyczny nie interweniuje, powoduje, że takie sytuacje pozostają bez konsekwencji. Prawnie nie można odmówić sprzedaży dopuszczonego do obrotu leku. Jeśli lek faktycznie jest szkodliwy, to należałoby w ogóle go nie dopuszczać do sprzedaży, a nie na ostatnim etapie blokować jego dostępność. Odmowa sprzedaży legalnego leku jest sprzeczna z art. 11 Kodeksu Etyki Aptekarza, który stanowi: „Aptekarz nie może wobec pacjenta wypowiadać opinii dyskredytujących terapeutyczne postępowanie lekarza, podrywających zaufanie do apteki jako instytucji a także krytycznych uwag dotyczących produktów leczniczych“.

A wprowadzenie „klauzuli sumienia“ takie prawo by dawało?
Odmowa sprzedaży w oparciu o taką klauzulę dotyczyłaby nie tylko środków antykoncepcyjnych (wbrew temu co się słyszy, w Polsce nie ma zarejestrowanych leków poronnych), ale wszystkich leków. Zablokowanie dostępu do leków antykoncepcyjnych jest ważne dla katolików, bo farmakologiczne zapobieganie ciąży jest sprzeczne z nauką kościoła. Ale prawo jest wobec wszystkich równe i musiałoby uwzględniać różne przypadki. Powoływanie się na „klauzulę sumienia“ pozwalałoby aptekarzowi, który jest świadkiem Jehowy odmówienia sprzedaży leków krwiopochodnych, a mułzumaninowi lub wyznawcy judaizmu – leków zawierających substancje pozyskane ze świń. Weganinowi – bo przecież klauzula dotyczy nie tylko religii, ale też przekonań etycznych – umożliwiłaby odmówienie sprzedaży wszystkich leków, w których znajdują się komponenty zwierzęce. Oczywiście przedstawiciele tych grup stanowią w Polsce mniejszość, ale nie możemy stanowić prawa nie biorąc pod uwagę wszystkich możliwych konsekwencji. A to przecież nie koniec komplikacji. Taki zapis nakładałby na właściciela apteki obowiązek takiego ustawienia dyżurów, by zapewnić pacjentowi dostęp do leków bez względu na przekonania zatrudnionych osób. Żeby to zrobić musiałby wypytywać o religię i światopogląd swoich pracowników, co jest naruszeniem obywatelskich praw konstytucyjnych i mogłoby prowadzić do dyskryminacji.

Obawiam się, że wielu aptekarzy, szczególnie w mniejszych miejscowościach, gdzie presja jest silniejsza, dla „świętego spokoju“ zrezygnuje z realizowania recept od ginekologów i kobiety będą miały jeszcze bardziej utrudniony dostęp do środków antykoncepcyjnych…
Oczywiście w obecnej dyskusji chodzi przede wszystkim o to, ale skutki uchwalenia takiego zapisu znacznie wykraczałyby poza tę sferę. I naruszałyby prawa wielu osób, przede wszystkim pacjentów, ale też samych farmaceutów – zarówno tych, którzy prowadzą apteki, jak i tych, którzy w nich są zatrudniani. Korzystanie z „klauzuli sumienia“ w sposób, jaki sugerują pomysłodawcy, nałożyłoby na aptekarzy odpowiedzialność za zdrowie pacjentów, od której są obecnie wolni. I to w sytuacji, w której nie mieliby tej wiedzy, jaką ma lekarz ordynujący dany lek.