Żele stomatologiczne w stanach zapalnych jamy ustnej

Błona śluzowa jamy ustnej jest stale narażona na działanie różnego rodzaju bodźców, w czasie żucia, z powodu uzupełnień protetycznych czy aparatów ortodontycznych, zębów próchnicowych, urazów mechanicznych. Te wszystkie czynniki sprzyjają powstawaniu stanów zapalnych, nadżerek, owrzodzeń, zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych.

Jama ustna i błona śluzowa spełniają wiele funkcji w naszym organizmie, między innymi: trawienną (zęby, ślina), obronną (nabłonek, ślina), zmysłową (kubki smakowe), artykulacyjną, alternatywnie oddechową oraz resorbcyjną (wchłanianie leków) i estetyczną (oral piercing). Fizjologicznie błona śluzowa jamy ustnej pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym pła­skim. Jest gładka, lśniąca i jednolicie wybar­wiona. Nieuszkodzony nabłonek spełnia funk­cję osłaniającą oraz ochronną. Pojawiające się plamki, grudki, pęcherzyki czy guzki są często pierwszymi objawami rozpoczynających się zmian chorobowych. Ale nie każda zmia­na zabarwienia czy uszkodzenie nabłonka jest patologią.

Obserwowane w błonie śluzowej warg i policzków grudki Fordeyce’a spowodo­wane obecnością ektopowych gruczołów łojo­wych, są zaburzeniem nie wymagającym lecze­nia. Podobnie jak niewielka maceracja błony śluzowej bocznej powierzchni języka czy po­liczka, która może być wynikiem samookale­czenia. Często także pojawia się łagodne zgrubienie błony śluzowej jamy ustnej wzdłuż linii kontaktu zgryzowego głównie zębów trzonowych szczęki i żuchwy. Jest to tzw. linea alba, powstające jako biała linia, w wyniku nadmiaru keratyny, częściej występująca u dorosłych niż u dzieci. Zdiagnozowanie zmiany o określonym obrazie klinicznym nie stanowi problemu, jeże­li jest spowodowana urazem miejscowym, np. przygryzieniem, otarciem płytą protezy, klam­rą, ostrym brzegiem zęba lub wypełnienia.

Czynniki ogólne

Istnieje wiele przyczyn powodujących stany zapalne błony śluzowej jamy ustnej.

Z epidemiologicznego punktu, stany zapalne w obrębie jamy ustnej występują u około 20 proc. populacji ludzkiej. Ze względu na wiek, częściej pojawiają się u dzieci i ludzi młodych, natomiast ze względu na płeć, częściej cierpią z tego powodu kobiety, szczególnie w okresie ciąży.

Czynniki wywołujące stany zapalne i uszkodzenia w obrębie błony śluzowej jamy ustnej możemy podzielić na ogólne i miejscowe. Wśród czynników ogólnych to głównie: infekcje wirusowe (opryszczka zwykła nawrotowa, pierwotne opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł, ospa, półpasiec, mononukleoza zakaźna, AIDS), bakteryjne (martwiczo-wrzodziejące zapalnie dziąseł, kiła nabyta, gruźlica), grzybicze (histoplazmoza, kryptokokoza) i pasożytnicze, przemęczenie, stres, palnie tytoniu, choroby układowe tkanki łącznej (zespół Reitera, toczeń rumieniowaty), choroby naczyń (zespół Behçeta, ziarniniak Wegenera), choroby endokrynologiczne (cukrzyca) zaburzenia psychiczne, alergie i immunoreakcje, zaburzenia hormonalne kobiet i okres ciąży, leki antykoncepcyjne, immunosupresyjne, NLPZ, antybiotyki i sulfonamidy, zaburzenia w odżywianiu (głównie niedobory witaminy B12, żelaza oraz kwasu foliowego).

Czynniki miejscowe

W grupie czynników miejscowych to głównie: złogi kamienia nazębnego, protezy ruchome, aparaty ortodontyczne, spożywanie twardych pokarmów, nawisające wypełnienia stomatologiczne (plomby), leczenie stomatologiczne (znieczulenia) i chirurgiczne (ekstrakcje zębów i zabiegi), ostre i starte zęby oraz nieodpowiednia higiena jamy ustnej, a także nieumiejętna higiena – urazy błony śluzowej szczoteczkami do zębów. Ze względu na rodzaj czynnika fizycznego, uszkadzającego błonę śluzową jamy ustnej, powstające urazy możemy podzielić na mechaniczne, oraz poparzenia termiczne, chemiczne, elektryczne i popromienne.

Urazami najczęściej występującymi w obrę­bie jamy ustnej są urazy mechaniczne, termicz­ne i chemiczne. Często są one efektem przypadkowego samookaleczenia, jako czynnik jatrogenny, bądź nieświadomego użycia przez pacjenta środków far­makologicznych niezgodnie z jego przeznacze­niem. Przy­padkowe samookaleczenia, obecność wad zgryzu (nadzgryz), wad zębowych, użyt­kowanie ruchomych uzupełnień protetycz­nych, obecność oral piercingu, prowa­dzą do ciągłego drażnienia błony śluzowej. Nieprawidło­we użytkowanie nici dentystycznej, czy niewłaściwe używanie szczot­ek międzyzębowch, może prowadzić do uszkodzeń dziąsła. Nieprawidłowe szczotkowanie zębów jest także częstą przyczyną zranień błony śluzowej jamy ustnej. Urazy cieplne to efekt najczęściej związany ze spożyciem nadmiernie gorących pokarmów. Niestety zdarzają się rów­nież przypadki poparzenia w gabinetach stomatologicznych wywołane przegrza­ną końcówką skalera ultradźwiękowego.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny urazów chemicznych w jamie ustnej wykazuje szeroką skalę zmian, począwszy od powierzchownych podrażnień błony śluzowej (zaczerwienienie) po rozległe zmiany erozyjne nabłonka odsłaniające war­stwę podnabłonkową. Głębokość i rozległość zmian zależy od stężenia i typu substancji che­micznej, jak i od czasu kontaktu z błoną śluzo­wą. Należy pamiętać, iż obraz złuszczającego się nabłonka jest również charakterystyczny dla niektórych stanów patologicznych, takich jak reakcje alergiczne, zaburzenia hormonalne czy choroby skóry i błon śluzowych.

Typowym przykładem oparzenia chemicznego są zmiany wywołane ssaniem tabletek aspiryny, czy też okłady z pasty z rozdrobnionych tabletek aspi­ryny wymieszanych z wodą. Obraz jest niespe­cyficzny – biało-żółte naloty na zaczerwienio­nym podłożu.

Stany zapalne u dzieci i kobiet w ciąży

U dzieci i młodzieży uszkodzenia błony śluzowej są częstsze, niż w innych grupach wiekowych. Dziecko poznaje świat wszystkimi zmysłami. Na początku ważniejszy od zmysłu wzroku czy słuchu, jest dotyk. Najbardziej wrażliwe na dotyk są wargi i język. Dlatego też dzieci tak chętnie biorą do buzi każdy napotkany przedmiot. Ząbkowanie sprawia, że maluchy są dodatkowo podatne na zakażenia, co wiąże się ze spadkiem odporności i obecnością uszkodzeń. Stosuje się tak zwane leczenie objawowe.

Najczęstszą chorobą błony śluzowej jamy ustnej w ciąży jest zespół pieczenia jamy ustnej. Ponieważ może on być powodowany przez różne czynniki, należy wykluczyć choroby ogólnoustrojowe, jak cukrzyca ciążowa, niedokrwistość czy kandydoza. Najbardziej prawdopodobną jego przyczyną może być niedokrwistość z niedoboru żelaza lub kwasu foliowego. Dlatego też nacisk położników na suplementację tych mikroelementów podczas ciąży jest bardzo pomocny dla redukowania częstości tego zespołu.

Diagnostyka i rozpoznanie

Wczesna diagnostyka oraz prawidłowe roz­poznanie zmian, umożliwia podjęcie właściwe­go leczenia, warunkuje o rokowaniu oraz za­pobiega ponownym uszkodzeniom błony ślu­zowej. W praktyce lekarskiej najczęstsze uszkodzenia ciągłości błony śluzowej określamy jako owrzodzenia lub nadżerki. Te formy uszkodzenia błony śluzowej powstają także zarówno w wyniku działania czynników ogólnych, jak i miejscowych. Owrzodzenie (ulceratio, ulcus) to otwarta rana błony śluzowej, w obrębie której dochodzi do stopniowego oddzielania się mas martwiczych. Uszkodzenie jest głębokie, sięga poniżej warstwy podstawnej nabłonka, aż do błony śluzowej właściwej i goi się przeważnie z pozostawieniem blizn. Najczęściej powstaje w wyniku rozpadu wykwitów pierwotnych takich jak guzy, guzki, krosty będących następstwem uszkodzenia termicznego, chemicznego lub popromiennego.

Najczęściej spotykanymi owrzodzeniami są afty Suttona, owrzodzenia pourazowe, polekowe, nowotworowe, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, gruźlica popromienna, kiła I-rzędowa. Natomiast nadżerka (erosio) jest powierzchownym przerwaniem ciągłości nabłonka powyżej warstwy komórek postawnych. Nadżerka powstaje w miejscu pierwotnych wykwitów, takich jak pęcherzyki, pęcherzy czy grudek jako następstwo urazu mechanicznego lub zmian troficznych. W procesie gojenia rzadko powstaje blizna. Do najczęściej spotykanych nadżerek zaliczmy: afty Mikulicza, afty nawracające, zmiany polekowe, półpasiec, pemfigoid, pęcherzycę zwykłą.

Afty

Wśród zapalnych uszkodzeń błony śluzowej jamy ustnej najczęściej spotykanym schorzeniem są afty. Są to bolesne okrągłe lub owalne wykwity, nadżerki lub owrzodzenia pokryte żółto-białawym, surowiczo-włóknikowym nalotem, otoczone jaskrawoczerwoną obwódką zapalną. Występują pojedynczo lub w grupach, zwykle na błonie śluzowej policzków, podniebienia i w okolicach języka. Klinicznie możemy podzielić afty na: afty Mikulicza (afty małe), afty Suttona (afty duże), afty opryszkopodobne i afty w przebiegu zespołu Behçeta. Pojawianie się aft na błonie śluzowej jamy ustnej (tj. aftozy jamy ustnej) często cechuje się nawrotowością. Nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej (ang. recurrent aphthous stomatitis – RAS) i nawrotowe owrzodzenie aftowe (ang. recurrent aphthous ulcer – RAU) to dolegliwości należące do grupy powszechnie występujących chorób jamy ustnej. Choroby te zalicza się do schorzeń chronicznych. Nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej występuje zarówno u osób dorosłych, jak i u dzieci. Etiologia choroby nie została dotychczas w pełni poznana. Wśród potencjalnych czynników sprzyjających wystąpieniu RAS/RAU wymienia się m.in. traumę, uwarunkowania genetyczne, stres, dysfunkcję układu immunologicznego, niedobory witamin i mikroelementów w organizmie (np.: niedobory kwasu foliowego, żelaza, witaminę B12), alergie pokarmowe, zaburzenia hormonalne, cykl menstruacyjny, choroby układu pokarmowego (np. celiakię, chorobę Crohna, wrzodziejące zapalenie okrężnicy), niektóre infekcje wirusowe i bakteryjne, uszkodzenia mechaniczne śluzówki. Przypuszcza się, że mechanizm rozwoju nawracających owrzodzeń aftowych jamy ustnej może obejmować zaburzone funkcjonowanie układu immunologicznego odpowiedzialnego za prawidłową czynność jej nabłonka. Aftoza pogarsza jakość życia, cechuje się bowiem pojawianiem się dokuczliwego bólu w obrębie jamie ustnej. Potencjalna złożoność etiopatogenezy choroby, zwłaszcza dolegliwości nawrotowych, sprawia, że jako terapię pierwszego rzutu zaleca się leczenie objawowe, tj. miejscowe stosowanie farmaceutyków umożliwiających poprawę stanu śluzówki jamy ustnej i łagodzenie bólu.

Przyczyną bolesnych uszkodzeń błony śluzowej jamy ustnej może być także używanie aparatów korygujących uzębienie. Takie uszkodzenia są trudne do leczenia z powodu ciągłego drażnienia śluzówki przez elementy aparatu ortodontycznego. Poza tym, tak jak w przypadku innych uszkodzeń błony śluzowej jamy ustnej, może dochodzić do ich zakażeń.

Leczenie

Właściwie postawiona diagnoza wymaga podjęcia skutecznych działań terapeutycznych. W leczeniu powstałych zmian zapalnych czy uszkodzeń możemy wykorzystywać cały arsenał preparatów w postaci: żeli, płynów, płukanek, tabletek do ssania, spray’u, kropli, zawiesin, past i proszków. Oprócz tych preparatów zawsze należy usunąć przyczynę schorzenia lub wprowadzić prawidłowe działania prewencyjno-profilaktyczne. Bardzo ważny jest dobór odpowiedniej formy preparatu w zależności od rodzaju i umiejscowienia zmiany oraz wieku pacjenta. W trudno dostępnych miejscach w obrębie jamy ustnej, np. w okolicy podjęzykowej, tylnej ścianie gardła czy w zachyłkach jamy ustnej – dobrym wyborem będzie spray. U pacjentów noszących aparat ortodontyczny lub gdy zmiany są rozsiane – warto wybrać formę płynu.

Najbardziej praktyczną postacią leku działającego miejscowo na błonę śluzową w jamie ustnej jest żel. Żel idealnie sprawdza się w leczeniu pojedynczych, ograniczonych zmian w jamie ustnej. Dzięki silnym właściwościom adhezyjnym, może utrzymywać się na śluzówce błony jamy ustnej na tyle długo, aby składniki terapeutyczne mogły wniknąć w uszkodzone miejsce. Obecność śliny w jamie ustnej oraz ruchy języka, stanowią duże utrudnienie dla utrzymania się leków na zmienionej chorobowo błonie śluzowej. Dorosły człowiek produkuje w ciągu doby około 1-1,5 litra śliny z różną intensywnością. Podczas snu wydzielanie śliny jest najmniejsze do 0,05 ml/min. Mając na uwadze te właściwości śliny, racjonalne jest używanie preparatów, szczególnie żeli, głównie w nocy i okresach międzyposiłkowych.

Żele stomatologiczne, jak i inne formy leków stosowanych w stanach zapalnych jamy ustnej, zawierają w swoim składzie wiele składników. Najogólniej możemy podzielić je na aktywne, czyli działające leczniczo i uzupełniające (wspomagająco-wypełniające), będące czynnikiem scalającym, nadającym odpowiednią konsystencje, zapewniające odpowiednią adhezję. Czynniki aktywne to przede wszystkim substancje: przeciwzapalne, analgetyczne, antyseptyczne, znieczulające, regenerujące czy ściągające. Mogą one być pochodzenia naturalnego roślinnego, zwierzęcego lub sztucznego – chemicznie.

Składniki aktywne

Najczęściej stosowanymi substancjami odkażającymi o działaniu bakteriostatycznym, bakteriobójczym i przeciwwirusowym w żelach, z grupy związków chemicznych to: parahydroksybenzoesan, chlorhekesydyna, kwas hialuronowy. Natomiast z grupy pochodzenia naturalnego najczęstszymi są: aloes zwyczajny (Aloe barbadensis), szałwia, rumianek, wyciąg z tarczycy bajkalskiej, nagietek, wyciąg borowinowy, kora dębu, tymianek.

Wyciągi naturalne mają działanie antyseptyczne oraz ściągające. Powoduje to łagodzenie podrażnienia i zmniejszenie stanu zapalnego. Wyciąg z borowiny wpływa na zmniejszanie wysięku. Jest to skutkiem poprawy mikrokrążenia w tkankach. Obecność flawonoidów w tarczycy bajkalskiej zapewnia działanie przeciwbakteryjnie i przeciwgrzybicze, w wyniku hamowania syntezy mediatorów procesów zapalanych. Wyciągi ziołowe są bezpieczne, więc można je stosować w codziennej higienie jamy ustnej u osób narażonych na parodontozę.

Często stosowanym składnikiem żelów antyseptycznych jest chlorheksydyna. Wykazuje ona głównie działanie bakteriobójcze i bakteriostatyczne. Żel z chlorheksydyną można aplikować na zmienioną błonę śluzową w sposób aktywny (wcieranie) lub bierny (naniesienie). Stosować go można po zabiegach stomatologicznych (ekstrakcja zęba), przy otarciach powstałych na skutek noszenia protez lub aparatów ortodontycznych. Żelu z chlorheksydyną nie można stosować u dzieci poniżej 6. r.ż., a także długotrwale, ponieważ może powodować przebarwienia szkliwa.
Szeroko rozpowszechnione w leczeniu stanów zapalnych jamy ustnej są żele z substancją aktywną salicylanem choliny połączoną z chlorkiem cetalkoniowym lub benzalkoniowym, na podłożu bakteriostatyków: parahydroksybenzoesanu metylu i propylu, działające przeciwzapalnie, przeciwbólowo i miejscowo antyseptycznie. Preparat należy stosować ostrożnie u osób z nadwrażliwością na salicylany.

Warto wspomnieć także o żelach zawierających w swoim składzie gliceroloxidtriester, który na błonie śluzowej tworzy swoistą lipidową powłokę. Chroni przed urazami oraz zwiększa regenerację i odnowę. Wykazuje także działanie przeciwbólowe. Preparat ten dedykowany jest głównie dla osób noszących protezy zębowe oraz aparaty ortodontyczne, które narażone są na liczne i częste uszkodzenia mechaniczne.

Dla pacjentów skarżących się głównie na ból i dyskomfort w jamie ustnej, powstały w wyniku urazu, zabiegu lub stanu zapalnego błony śluzowej należy polecać preparaty zawierające lidokainę, polidokanol, które działają miejscowo znieczulająco.

Stosowane w terapii urazów i stanów zapalnych preparaty pochodzenia zwierzęcego to głównie bezbiałkowe żelowe dializaty z krwi cieląt. Działają poprzez zwiększenie transportu tlenu i glukozy do komórek, nasilą syntezę kolagenu, stymulują migrację i proliferację komórek. Te mechanizmy przyczyniają się do wzmożenia procesów regeneracyjnych uszkodzonych komórek, przyspieszają proces gojenia się.

Skuteczną metodą leczenia bolesnych zmian w obrębie śluzówki jamy ustnej, w tym aft i uszkodzeń mechanicznych, jest terapia z użyciem produktów leczniczych zawierających w swym składzie substancje aktywne: poliwinylopirolidon (ang. poly(N-vinylpyrrolidone) – PVP) i kwas hialuronowy. Poliwinylopirolidon jest syntetycznym polimerem, charakteryzującym małą toksycznością, chemiczną stabilnością i dobrą biozgodnością. PVP cechuje się uniwersalną rozpuszczalnością, jest polimerem zarówno hydrofilowym, jak i lipofilowym. Ma zdolność tworzenia stabilnej warstwy (filmu) na powierzchni materiału biologicznego. Jako biomateriał posiada cechy predysponujące go do wykorzystania w lecznictwie takie jak: zgodność tkankową z materiałem biologicznym, brak działania drażniącego, w tym błony śluzowej, możliwość stosowania w postaci hydrożelu na miejsca z uszkodzoną tkanką. Po miejscowym zastosowaniu żelu z PVP szybko tworzy gładką, stabilną warstwę, pełniącą rolę bariery mechanicznej. Warstwa utworzona z PVP może zawierać rożne substancje czynne, np. związki o działaniu sprzyjającym gojeniu się błony śluzowej jamy ustnej (w tym substancje czynne roślin i kwas hialuronowy – związki wspomagające naturalny proces gojenia uszkodzonych tkanek). Warstwa polimeru, przylegając do uszkodzonej śluzówki jamy ustnej z aftami lub uszkodzeniami mechanicznymi, długotrwale zmniejsza dyskomfort związany z bólem wywoływanym częstym podrażnianiem odsłoniętych zakończeń nerwowych.

Ochronną barierę mechaniczną można także uzyskać, stosując żel zawierający kwas hialuronowy (ang. hyaluronic acid – HA). Żel z HA wykorzystuje się w leczeniu nawrotowych owrzodzeń aftowych. Kwas hialuronowy, poza tworzeniem warstwy ochronnej, wspomaga hamowanie rozwoju owrzodzeń i regenerację uszkodzonej błony śluzowej jamy ustnej. Ważną rolę w terapii uszkodzonej błony śluzowej, m.in. u osób z RAS/RAU i uszkodzeniami mechanicznymi, pełnią także substancje czynne aloesu zwyczajnego (Aloe barbadensis). Roślina ta zawiera liczne związki ułatwiające gojenie ran (w tym uszkodzeń w obrębie jamy ustnej), działających przeciwzapalnie i przeciwbólowo, ograniczających pojawianie się owrzodzeń aftowych błony śluzowej i chroniących uszkodzenia przed zakażeniami. Ich korzystny wpływ na gojenie się tkanek oraz zdolność do łagodzenia bólu spowodowanego uszkodzeniem i stanem zapalnym w jamie ustnej jest znany i wykorzystywany w lecznictwie od bardzo dawna.

Piśmiennictwo dostępne u autora