Leki cholinolityczne w POChP

Leki cholinolityczne w POChP


Leczenie POChP jest kompleksowe i ściśle związane z okresem choroby. Podstawowymi lekami stosowanymi w POChP są leki rozszerzające oskrzela: cholinolityki, ß2-sympatykomimetyki i pochodne metyloksantyn.

Główną przyczyną przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) jest palenie papierosów i szkodliwy wpływ na płuca kilkuset substancji zawartych w dymie tytoniowym. Z tego powodu na POChP zapadają przede wszystkim (w około 90 proc. przypadków) wieloletni palacze papierosów. Do czynników ryzyka należy również bierne palenie, praca w środowisku o dużym poziomie zapylenia bądź zadymienia, zanieczyszczenie środowiska, częste infekcje dolnych dróg oddechowych oraz czynniki genetyczne.

Istotą POChP jest postępujące zwężanie się oskrzeli w wyniku nieodwracalnej przebudowy dróg oddechowych i miąższu płucnego na skutek przewlekłego wpływu substancji drażniących i uszkadzających oraz czynnościowego skurczu mięśniówki oskrzeli i zalegania wydzieliny oskrzelowej. Komponenta czynnościowa zwężenia oskrzeli ma charakter odwracalny.

Drzewo oskrzelowe jest pod wpływem układu nerwowego autonomicznego. Na układ przywspółczulny składają się włókna pochodzące z nerwu błędnego, które tworzą zwoje w ścianie oskrzeli, zaś krótkie włókna pozazwojowe unerwiają mięśnie gładkie dużych i średnich oskrzeli, naczynia krwionośne oraz gruczoły śluzowe. Mediatorem układu przywspółczulnego jest acetylocholina (ACh) będąca ligandem dla receptorów muskarynowych.

Aktywność układu przywspółczulnego jest fizjologicznie większa w nocy. Udowodniono także, iż w stanie przewlekłego uszkodzenia dróg oddechowych aktywność tego układu jest stale podwyższona. Wykazano też możliwość odruchowej aktywacji układu przywspółczulnego: drogą aferentną są zakończenia czuciowe wolnych włókien nerwowych C w śluzówce dróg oddechowych oraz receptory czuciowe w oskrzelach (tzw. receptory drażniące). Na poziomie molekularnym układ przywspółczulny w drogach oddechowych działa za pośrednictwem receptorów muskarynowych M1, M2 i M3. Receptory M1 znajdują się w zwojach przywspółczulnych i są odpowiedzialne za wzmocnienie przekaźnictwa. Receptory M2 znajdują się na aksonach komórek pozazwojowych, pełnią funkcję autoreceptorów i są elementem ujemnego sprzężenia zwrotnego. Receptory M3 są obecne na komórkach mięśni gładkich oraz na komórkach kubkowych. Pobudzenie receptorów M1 i M3 nasila skurcz mięśniówki i wydzielanie śluzu, zaś M2 – zmniejsza je.

Kompleksowe leczenie
Leczenie POChP jest kompleksowe i ściśle związane z okresem choroby. Podstawowym celem leczenia jest zapobieganie postępowi choroby. Z dotychczasowych badań wynika, że jedyną metodą zapobiegania stale postępującej obturacji oskrzeli jest zaprzestanie palenia tytoniu. Porzucenie tego nałogu hamuje postęp choroby, a pacjent ma szansę uniknięcia rozwoju ciężkiej postaci POChP.

Stosowane leczenie farmakologiczne ma charakter objawowy. Ma na celu zmniejszenie duszności, poprawę tolerancji wysiłku, zapobieganie występowaniu zaostrzeń i powikłań choroby oraz poprawę jakości życia chorego.

Podstawowymi lekami stosowanymi w POChP są leki rozszerzające oskrzela: cholinolityki, ß2-sympatykomimetyki i pochodne metyloksantyn. W określonych sytuacjach stosuje się także kortykosteroidy wziewne, a w okresach zaostrzeń choroby antybiotyki i kortykosteroidy doustne.

W bardziej zaawansowanych stadiach POChP metodami terapeutycznymi są także: rehabilitacja oddechowa, przewlekłe leczenie tlenem, nieinwazyjne wspomaganie wentylacji i niekiedy zabiegi operacyjne.

Leki rozszerzające oskrzela
Uważa się, że układ cholinergiczny ma decydujący wpływ na wielkość spoczynkowego napięcia mięśni gładkich oskrzeli u chorych na POChP. Z tego powodu zasadniczym elementem odwracalnej składowej obturacji oskrzeli w przebiegu tej choroby wydaje się być skurcz mięśni gładkich oskrzeli zależny od wzmożonego napięcia układu cholinergicznego. Na podstawie tych obserwacji leki blokujące działanie układu cholinergicznego – cholinolityki – uznane zostały za jedne z podstawowych leków rozszerzających oskrzela u chorych na POChP.

Leki cholinolityczne blokują receptory muskarynowe, powodując rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli i zmniejszenie produkcji śluzu. Dotychczas stosowane cholinolityki są niewybiórczymi antagonistami wszystkich grup receptorów muskarynowych. Leki cholinolityczne, ze względu na mechanizm działania oraz niewielkie działania niepożądane, są wskazane w leczeniu każdego stadium POChP. Najczęściej stosuje się bromek ipratropium i połączenie bromku ipratropium z fenoterolem. Są to leki działające krótko, zazwyczaj wymagające stosowania 4 razy 40 µg (4 razy 2 wdechy) na dobę. Dawkę ipratropium można bezpiecznie zwiększyć do 4 razy 120 µg (4 razy 6 wdechów). Bezpieczeństwo tej dawki wynika z miejscowego działania leku i niewielkich objawów niepożądanych.

Tiotropium
Nowy, długo działający lek cholinolityczny (bromek tiotropium) stosowany w jednorazowej dawce 18 µg na dobę wykazuje u chorych na POChP silniejsze działanie rozkurczowe od bromku ipratropium. W ostatnio opublikowanych badaniach wykazano, że tiotropium inhalowane w dawce 18 µg raz na dobę jest bezpiecznym i skutecznym bronchodilatatorem u chorych na POChP. Statystycznie i klinicznie istotne zwiększenie natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1) – mierzonej przed następną inhalacją, a w 24 godziny po ostatniej inhalacji leku – było widoczne już po tygodniu leczenia i potwierdziło długotrwałe działanie rozkurczowe tiotropium. Podobnie roczna obserwacja chorych na POChP leczonych tiotropium i ipratropium wykazała, że stosowanie pierwszego z wymienionych leków przynosi znacznie więcej korzyści. Po roku leczenia tiotropium zanotowano istotne zwiększenie FEV1 (o 120 mL) w porównaniu z wartością wyjściową, istotną poprawę wartości porannego i wieczornego PEF, mniejsze zużycie salbutamolu podawanego doraźnie, zmniejszenie odczuwanej duszności i liczby zaostrzeń POChP (o 24 proc.) oraz poprawę jakości życia.

Stosowanie tiotropium zdecydowanie łagodzi objawy dynamicznego rozdęcia płuc, o czym świadczy znaczna poprawa takich parametrów czynnościowych układu oddechowego, jak: natężona pojemność życiowa płuc (FVC), torakalna objętość płuc (TGV) czy objętość wdechowa (IC). Wydaje się, że w świetle wyników przytoczonych prac tiotropium musi znaleźć stałe miejsce wśród stosowanych w POChP leków rozszerzających oskrzela.

Wykazano również, że stosowanie tiotropium sprzyja zmniejszeniu liczby zaostrzeń POChP oraz zmniejsza częstość hospitalizacji z tego powodu. Być może jednym z mechanizmów odpowiedzialnych za ten efekt jest domniemane działanie przeciwzapalne cholinolityków poprzez blokowanie receptorów muskarynowych w błonie komórek nabłonka oskrzelowego i makrofagów pęcherzykowych.

Porównując tiotropium oraz ipratropium po roku leczenia wykazano odpowiednio przyrost FEV1 o 120 mL oraz jego spadek o 30 mL w stosunku do wartości wyjściowych. Ponadto wykazano poprawę tolerancji wysiłku, jakości życia, zmniejszenie zaostrzeń oraz wydłużenie czasu do pierwszego zaostrzenia i pierwszej hospitalizacji.

Leczenie skojarzone
Połączenie cholinolityku i ß2-agonisty, leków o różnych mechanizmach rozszerzających oskrzela, powoduje silniejszy rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli niż stosowanie każdego z tych leków w monoterapii. Pozwala to na obniżenie dawki ß2-agonisty, co zmniejsza objawy niepożądane przy zachowanym działaniu rozszerzającym oskrzela. W kilku opublikowanych badaniach potwierdzono, że dodanie formoterolu lub salmeterolu do typowego leczenia tiotropium (18 µg raz na dobę) istotnie poprawia średnią (z 24 godzin) wielkość FEV1 i FVC w porównaniu z efektem leczenia samym tiotropium. Na przykład przyrost średniej wartości FEV1 po dwutygodniowym leczeniu tylko tiotropium i tiotropium z dwoma inhalacjami formoterolu w porównaniu do wartości wyjściowej wynosił odpowiednio: 80 i 198 mL. Analogiczne wielkości dla FVC wynosiły: 281 i 432 mL. Wyniki skojarzonego leczenia tiotropium i długo działającym ß2-agonistą są bardzo przekonujące i powinny być wykorzystane w rutynowym leczeniu chorych na POChP.

Można łączyć krótko działających ß2-agonistów z długo i krótko działającymi cholinolitykami, krótko działających ß2-agonistów z teofiliną, długo działających ß2-agonistów z długo i krótko działającymi cholinolitykami i teofiliną.

W łagodnej postaci POChP w przypadku wystąpienia duszności zaleca się doraźne stosowanie 1-2 wdechów leku cholinolitycznego lub ß2-agonisty o krótkim działaniu lub kombinacji tych leków podawanych z osobistego inhalatorka (MDI).

Dawkowanie
W umiarkowanym okresie choroby leczenie rozszerzające oskrzela powinno być regularne. Chory powinien pobierać systematycznie 4 razy na dobę po 2-4 wdechy ipratropium lub jeden wdech tiotropium lub/i powinien stosować ß2-agonistę krótko działającego (fenoterol, salbutamol) do 4 razy na dobę po 1-2 wdechy lub ß2-agonistę długo działającego (salmeterol, formoterol) w dawce 2 razy na dobę jeden wdech. W przypadku utrzymywania się duszności wskazane jest dołączenie do wyżej podanej terapii preparatów teofiliny w dawce do 600 mg na dobę.

W ciężkiej i bardzo ciężkiej postaci POChP zaleca się stosowanie leków rozszerzających oskrzela ze wszystkich trzech grup w dawkach maksymalnych. Oznacza to dawkowanie ipratropium 4 razy na dobę po 4-6 wdechów lub tiotropium jeden wdech na dobę. Leki ß2-agonistyczne stosuje się w dawkach podanych powyżej. Dawkę teofiliny można zwiększyć do 700 mg, uwzględniając jej działania niepożądane.

Działania niepożądane i przeciwwskazania
Z uwagi na trudności z właściwym stosowaniem inhalatorów podciśnieniowych zaleca się stosowanie przedłużaczy czy komór inhalacyjnych zmniejszających depozycję leku w jamie ustnej i gardle z następowym uczuciem suchości. Dawka połknięta z uwagi na małą biodostępność leku nie ma znaczenia klinicznego. Obserwowano nieliczne przypadki paradoksalnego nasilenia duszności po zastosowaniu ipratropium. Może to być związane z przewagą blokującego działania na receptor M2 w stosunku do łącznego działania blokującego receptory muskarynowe M1 i M3. Do rzadszych działań niepożądanych cholinolityków należą zaparcia, ból głowy, nudności, zaleganie w pęcherzu moczowym.

Leków tych nie można stosować w przypadku uczulenia na atropinę i jej pochodne. Do względnych przeciwwskazań zalicza się jaskrę z wąskim kątem przesączania. Ponadto leczenie należy wdrażać ostrożnie u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego. Opisywano także krzyżowe reakcje uczuleniowe na cholinolityki w przypadku uczulenia na lecytynę sojową (soja, orzechy arachidowe). Z powodu braku badań nie należy stosować tych leków u kobiet w ciąży i karmiących piersią.

Podsumowując, należy podkreślić, że cholinolityki należą do kluczowych leków rozszerzających oskrzela w leczeniu POChP. Mają bardzo korzystny profil bezpieczeństwa i niewiele działań niepożądanych. Z tego powodu powinny być stosowane u wszystkich chorych na POChP.

tekst:
dr Emil Wojda, prof. Paweł Śliwiński
Zakład Diagnostyki
i Leczenia Niewydolności Oddychania
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

4.7/5 - (233 votes)

Nikt nie pyta Cię o zdanie, weź udział w Teście Zaufania!

To 5 najczęściej kupowanych leków na grypę i przeziębienie. Pokazujemy je w kolejności alfabetycznej.

ASPIRIN C/BAYER | FERVEX | GRIPEX | IBUPROM | THERAFLU

Do którego z nich masz zaufanie? Prosimy, oceń wszystkie.
Dziękujemy za Twoją opinię.

Leave a Comment

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH