Co dalej z…Jednorodną Grupą Pacjentów?

Wdrażanie w polskich warunkach nowego systemu Jednorodnych Grup Pacjentów obarczone jest dużą ilością wielopłaszczyznowych błędów. Można by ich uniknąć, stosując doświadczenia wypracowane przy tworzeniu Katalogów Świadczeń czy też Koszyków Świadczeń.

Dotychczasowy system kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej był oparty o system Katalogów Kas Chorych.
Na terenie Kujawsko-Pomorskiej Regionalnej Kasy Chorych w drugiej połowie 1999 roku rozpoczęto proces wdrażania katalogów (początkowo procedur zabiegowych, w późniejszych latach procedur zachowawczych). W późniejszych latach w pracach uczestniczyły kolejne Regionalne Kasy Chorych: Lubelska, Lubuska, Łódzka, Opolska, Podlaska, Pomorska, Świętokrzyska, Warmińsko-Mazurska, Wielkopolska, Zachodniopomorska i Branżowa Kasa Chorych dla Służb Mundurowych. Niezależnie od wymiany doświadczeń i na tej podstawie tworzeniu kolejnych zmodyfikowanych wersji Katalogów, na terenie innych kas chorych trwały podobne prace (np. w Mazowieckiej Regionalnej Kasie Chorych). Dolnośląska i Podkarpacka Regionalna Kasa Chorych wprowadziły na swoim terenie system LKF austriacki (Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung LKF – pol. skuteczność finansowania szpitali), który przy braku właściwego zaplecza informatycznego i ze względu na swoją złożoność w okresie wdrażania nie był preferowany w skali kraju (obszar ginekologii w Kasie Łódzkiej bazował na danych finansowych z obszaru województwa warmińsko-mazurskiego).

Powstanie Narodowego Funduszu Zdrowia doprowadziło do wdrożenia jednolitego w skali kraju
Katalogu Świadczeń (m.in.: procedur zabiegowych, zachowawczych, programów zdrowotnych, świadczeń odrębnie kontraktowanych, procedur diagnostycznych), którego pierwowzór powstał na bazie wieloletnich doświadczeń wynikających z funkcjonowania podobnych, jednolitych rozwiązań z większej części Polski.

Koszyki Świadczeń Opieki Zdrowotnej
Tworzona przez środowisko medyczne (korporacje zawodowe, zespoły konsultantów krajowych, zespoły ekspertów) Centralna Baza Świadczeń Opieki Zdrowotnej będąca zapleczem procedury i procesów medycznych dla tworzonych Koszyków Świadczeń jest zbiorem około 18 tys. pozycji. Opisanym świadczeniom przypisano możliwe warunki ich realizacji (tryb realizacji, wymogi, jakie musi spełnić realizująca je placówka pod względem posiadanego personelu, zaplecza diagnostycznego). Prawie dwuletni okres intensywnych prac został zamknięty na etapie tworzenia podstaw do wyceny świadczenia zdrowotnego.

DRG
Od 1983 roku, kiedy Amerykanin Robert B. Fetter wprowadził system DRG – Diagnosis Related Groups (polski odpowiednik Jednorodnych Grup Pacjentów), system ten ewoluował w kilkanaście kolejnych wersji i odmian. Istotą zastosowania takiego rozwiązania było zneutralizowanie potencjalnych oszustw w systemie opieki zdrowotnej stosowanych przez świadczeniodawców. Tylko złożony system płatności i rozliczeń za udzielane świadczenia zdrowotne był i jest w stanie w najbardziej przystępny sposób kontrolować wzrost kosztów generowanych przez opiekę zdrowotną, albowiem jest ona w stanie potencjalnie skonsumować każdą ilość środków finansowych. Rozwój nowych technologii medycznych, nowych środków farmakologicznych niesie korzystne rozwiązania w terapii pacjenta, niemniej jest ,,hamowany” przez zasób środków finansowych będących w posiadaniu poszczególnych społeczeństw.

Wielka Brytania, Francja, Czechy, Dania, Finlandia, Niemcy, Holandia, Norwegia, Szwecja i  Rumunia wprowadziły swoje własne modyfikacje systemu DRG polegające m.in. na wprowadzeniu własnych słowników procedur (definicji i zakresu świadczenia). Mniej liczna grupa: Belgia, Bułgaria, Grecja, Włochy, Portugalia, Hiszpania, Szwajcaria zakres słowników procedur oparła o system ICD.

Polskie JGP
Od lipca 2008 roku NFZ wdrożył w życie nowy system finansowania świadczeń – Jednorodne Grupy Pacjentów. Cele miał następujące:

• uproszczenie zasad i zmniejszenie liczby pozycji katalogowych,
• wprowadzenie jednoznaczności opisu świadczenia,
• powiązanie finansowania z kosztem wytworzenia,
• stosowanie klasyfikatorów ICD-9CM i ICD-10 do celów statystycznych i modyfikacji rozliczeń.

Powody wprowadzenia takiego rozwiązania to m.in.:

• brak skutecznej metody zarządzania katalogiem świadczeń szpitalnych,
• odchodzenie od pierwotnych założeń (wzrost sumowań świadczeń, nazwy świadczeń niezrozumiałe, wymagające ciągłych interpretacji),
• uzgodnieniowy tryb wyceny świadczenia,
• nieefektywne rozliczenie, bardzo wysokie wskaźniki nadużyć wymagające nieustannej kontroli dokumentacji, wzrost kosztów operacyjnych.

Zakres świadczeń
Liczba świadczeń zawarta w katalogu szpitalnym wynosi około 1400 pozycji pogrupowanych w 44 specjalności medyczne. System JGP zawiera ich około 10 300 w 321 grupach bazowych. Nie można więc mówić o uproszczeniu zasad i zmniejszeniu liczby świadczeń. Z uwag zgłaszanych do NFZ nie wynika, że opis świadczeń JGP jest dokładniejszy (np. nazwa grupy J10 dotycząca biopsji mammotomicznej nie jest precyzyjna – nie wiadomo, jakiego typu mammotomu dotyczy, hospitalizacja zachowawcza z krwiakiem pourazowym opłucnej należy do „hospitalizacji ujętych gdzie indziej”. To tylko dwa przykłady, na stronach NFZ znajdziemy ich znacznie więcej).

Problem rozliczeń wygląda podobnie (np. rozliczenie hospitalizacji pacjentki z ciążą obumarłą poza szpitalem w 22. tygodniu ciąży możliwe jest za zgodą płatnika, na oddzielnym druku, w oddziale zakaźnym nie można rozliczyć pobytu pacjenta, któremu podano surowicę przeciw wściekliźnie). O skali problemu świadczy liczba rozporządzeń Prezesa NFZ. W ciągu niespełna czterech miesięcy ogłoszono aż dziewięć Zarządzeń Prezesa NFZ związanych z opisem zakresu świadczenia i jego rozliczaniem.

Konieczność stosowania klasyfikatorów ICD-9M i ICD-10 nie doprowadziła do poprawy sprawozdawczości, jak i rozliczeń. Wynika to z faktu, iż system ICD-9M i ICD-10 ma ograniczone możliwości, stąd w części krajów wprowadzono w życie własne słowniki procedur medycznych.

Brak skutecznej metody zarządzania dotychczasowym Katalogiem Świadczeń wynikał z braku umiejętności korzystania z jego zasobów i modyfikowania ich. Pierwotny zbiór świadczeń w katalogach NFZ liczył około 4500 pozycji. Przy założeniu tworzenia własnego JGP należało modyfikować już istniejące, precyzować ich opisy i grupować zgodnie z wypracowanym schematem.

Odchodzenie od pierwotnych założeń wynikało m.in. z częstych zmian ekip kierujących pracami nad Katalogami Świadczeń po 2003 roku.

Uzgodnieniowy tryb wyceny świadczenia wynikał i nadal wynika z braku jednolitej wyceny świadczenia. W tym zakresie obecne JGP niczym istotnym nie różni się od Katalogów.

Nieefektywne rozliczanie wynika między innymi z braku systematycznej kontroli świadczeniodawców. Wprowadzenie JGP nie rozwiąże problemu. Tylko dobry system kontroli realizacji świadczeń, jak i brak uznaniowości w rozliczaniu zrealizowanych świadczeń wybranym świadczeniodawcom jest w stanie ten proces zahamować. Oczywiście jako punkt wyjścia należy uznać właściwą wycenę świadczenia, porównywalną w równorzędnych placówkach (często wartość punktowa tego samego świadczenia w szpitalu powiatowym była wyższa od realizowanego w szpitalu klinicznym, nie była uzależniona od typu placówki).

To narzędzie było i jest w rękach NFZ. Dlaczego nie zostało prawidłowo wykorzystane? Prawdopodobnie z powodu braku doświadczonej kadry medycznej zatrudnionej u płatnika.

Czy dyskredytowanie Katalogów Świadczeń jest zabiegiem czysto marketingowym, uzasadniającym tylko i wyłącznie potrzebę wdrożenia JGP? Czy chęć wprowadzenia w życie nowych rozwiązań musi wiązać się z totalną krytyką dotychczasowych? Czy nie możemy stosować własnych rozwiązań? Czy szukanie drogi „na skróty” nie powoduje niepotrzebnego rozchwiania systemu już funkcjonującego?