Bezsenność jest to problem, który dotyka coraz większej liczby osób. Objawia się nie tylko złą jakością snu, ale też utrudnia lub wręcz uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie. Dotyka pacjenta 24 godziny na dobę.
Bezsenność to stan, w którym sen można określić jako niesatysfakcjonujący, nieprzynoszący odpoczynku. Dotyczy to zarówno kwestii zasypiania, utrzymywania snu, jak i momentu wybudzania. Skutki bezsenności dotykają pacjenta w ciągu całej doby, wpływając negatywnie na jego funkcjonowanie w życiu rodzinnym, społecznym, zawodowym, powodując cierpienie. Bezsenność jest dolegliwością subiektywną. W jej rozpoznaniu najważniejszy jest wnikliwy wywiad z pacjentem (często także z członkami rodziny, którzy mogą obserwować pacjenta podczas snu). Metody pomiarowe schodzą na drugi plan. Gdy bezsenność jest dla pacjenta przyczyną upośledzenia funkcjonowania, niezależnie od częstości występowania, należy wdrożyć odpowiednie leczenie.
Klasyfikacja bezsenności
W zależności od długości trwania wyróżniono trzy typy bezsenności:
- Bezsenność pierwotna – trwa kilka dni; zwykle pojawia się w następstwie nagłego stresu, szybkiego przekraczania stref czasowych czy podczas pracy zmianowej.
- Bezsenność krótkotrwała – ogranicza się do trzech tygodni; towarzyszy najczęściej przewlekłemu stresowi (np. w okresie żałoby) oraz chorobom somatycznym.
-
Bezsenność przewlekła – trwa powyżej miesiąca; może wynikać z pierwotnych zaburzeń snu (poniżej 20 proc. przypadków) takich jak bezsenność pierwotna, zespół niespokojnych nóg, zaburzenia oddychania podczas snu (bezdech nocny), zaburzenia rytmu okołodobowego. Częściej jednak diagnozuje się bezsenność wtórną, która może być skutkiem zaburzeń psychicznych, głównie afektywnych i lękowych (50-60 proc.), uzależnienia od leków czy alkoholu (10-20 proc.) oraz schorzeń somatycznych (10-30 proc.).
Błędne koło bezsenności
Początek bezsenności zwykle jest związany z jakąś konkretną sytuacją, która powoduje u pacjenta poważny stres (np. utrata pracy) albo wpływa na zmianę wzorca snu (np. praca zmianowa). Czynnikami predysponującymi do pojawienia się bezsenności są, według Spielmana, czynniki genetyczne (występowanie zaburzeń psychicznych i bezsenności w rodzinie), płeć żeńska, nadmierne wzbudzenie fizjologiczne, zwiększona skłonność do martwienia się i rozpamiętywania, wiek, zła higiena snu. Pacjenci, zmagając się z bezsennością przygodną czy krótkotrwałą, często poprzez pewne zachowania, które w ich odczuciu mają być pomocne, przyczyniają się do nasilenia dolegliwości. Bezsenność krótkotrwała może przerodzić się w przewlekłą. Pacjent z bezsennością odczuwa wyczerpanie psychiczne i zmęczenie fizyczne, które skutkują lękiem przed zaburzeniami snu oraz zwiększonym oszczędzaniem się, wydłużonym czasem spędzanym w łóżku, przenoszeniem aktywności niezwiązanej ze snem do łóżka, dosypianiem. Pacjent ma zmniejszone zapotrzebowanie na sen nocny oraz jest nadmiernie wzbudzony, co prowadzi do zaburzeń snu. Błędne koło bezsenności się zamyka (Rycina 1.).
Skutki bezsenności
Sen jest człowiekowi niezbędny do prawidłowego funkcjonowania. Daje odpoczynek, energię, regeneruje, poprawia nastrój, konsoliduje pamięć. Mimo tego śpimy coraz krócej i coraz mniej efektywnie. Przeprowadzone badania wykazały, że mimo zaleceń, by osoby w wieku 18-64 spały 7-9 godzin, to w większości krajów średnia długość snu nie przekraczała 8 godzin (Rycina 2.). W Polsce kobiety śpią nieznacznie dłużej niż mężczyźni, jednak wszyscy poniżej 7,5 godziny. Najkrócej wśród badanych śpią Japończycy (około 6 godzin) mieszkańcy Tajwanu (około 6,5 godziny) oraz Koreańczycy (niecałe 7 godzin). W Stanach Zjednoczonych, w 1910 roku, średnia długość snu mieszkańców wynosiła 9 godzin, w 1975 – 7,5 godziny, a w 2005 roku – już tylko 6,8 godziny. W krajach rozwiniętych stale rośnie liczba osób z przewlekłym niedoborem snu. Zaburzenia snu należą do najczęstszych zaburzeń mózgu. Zgodnie z wynikami badań w Europie w 2010 roku zaburzenia snu rozpoznano u 44,9 mln pacjentów. Bezsenność ma negatywny wpływ na jakość życia. Zgodnie z ICSD (International Classification of Sleep Disorders) przejawia się to poprzez zmęczenie i złe samopoczucie w ciągu dnia, zaburzenie nastroju, drażliwość. Pacjenci mają obniżoną motywację, energię, zaburzenia uwagi, koncentracji, pamięci, odnoszą słabe wyniki w nauce, zwiększa się skłonność do popełniania błędów, wypadków w pracy czy podczas kierowania samochodem. Zaburzone zostaje funkcjonowanie społeczne i zawodowe. Pacjenci odczuwają napięcie emocjonalne, bóle głowy lub zaburzenia pracy przewodu pokarmowego. Zamartwiają się kwestiami związanymi z zaburzeniami snu. Przewlekła bezsenność może prowadzić do rozwoju zaburzeń depresyjnych i lękowych. Przeprowadzone badania pokazują, że u 14 proc. pacjentów, u których w momencie pierwszego zbierania wywiadu występowała bezsenność, po roku stwierdzono dużą depresję. Wzrasta ryzyko wystąpienia cukrzycy i nadciśnienia tętniczego.
Rycina 2. Średnia długość snu młodych dorosłych w wybranych państwach świata (Steptoe A et al. Arch Int Med 2006;166:1689-92)
Skuteczna terapia
Bezsenność można skutecznie leczyć. Ważne jest jednak, by leczenie nie ograniczało się jedynie do wypisania recepty na lek nasenny. Efekty leczenia są zależne od doboru odpowiedniej „skrojonej na miarę” terapii.
Bezsenność przygodna i krótkotrwała nie są stanem chorobowym, ale fizjologiczną reakcją zdrowych osób. Są one wskazaniem do leczenia objawowego. Leki o działaniu nasennym podaje się przez określony czas – w bezsenności przygodnej przez 2-3 noce, a w krótkotrwałej – co 2-3 noce przez dwa tygodnie. Bezsenność przewlekła wymaga natomiast leczenia przyczynowego. Leki nasenne podawane są tylko w początkowej fazie leczenia, tak by przerwać błędne koło bezsenności.
Skuteczna terapia powinna obejmować farmakoterapię oraz leczenie niefarmakologiczne, przede wszystkim terapię behawioralno-poznawczą.
Farmakoterapia
W farmakoterapii bezsenności stosuje się benzodiazepiny, tzw. Z-leki, melatoninę, preparaty pochodzenia roślinnego, a także leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki czy leki przeciwhistaminowe.
Benzodiazepiny, obok działania nasennego, wykazują także aktywność przeciwlękową, przeciwdrgawkową, miorelaksującą, amnestyczną oraz hamują ośrodek oddechowy. Poprawiają jakość snu poprzez skrócenie latencji snu, wydłużenie całkowitego czasu snu, obniżenie nocnego czuwania, a także zmniejszenie liczby wybudzeń. Istnieje pogląd, że pochodne beznodiazepiny nie powinny być stosowane w leczeniu bezsenności, ze względu na możliwość kumulacji oraz działania niepożądane takie jak: obniżona sprawność poznawcza, senność, zwiększone ryzyko wypadków. Również odstawienie leków z tej grupy może skutkować np. bezsennością z odbicia, napadami lęku, drgawkami, zaburzeniami świadomości, czy niepokojem psychoruchowym. Jeżeli jednak terapia jest prowadzona, ważne by stosować leczenie przerywane oraz najmniejszą skuteczną dawkę.
Z-leki, czyli niebenzodiazepinowi agoniści receptora GABA, leki nasenne II generacji to zolpidem, zopiklon i zaleplon. W leczeniu bezsenności przygodnej i krótkotrwałej powinny być traktowane jako leki z wyboru. W bezsenności przewlekłej można stosować je w ciągły sposób przez cztery tygodnie, potem zaś w sposób przerywany. Zaleplon ma najkrótszy okres półtrwania (godzina), jest zalecany u osób z zaburzeniami inicjowania snu, może być także stosowany przy przebudzeniach nocnych, jednak nie później niż na cztery godziny przed planowanym wstaniem z łóżka. Gdy zaburzenia snu dotyczą całej nocy zalecany jest zopiklon, o okresie półtrwania równym 5-8 godzin. Nie należy podawać go w nocy. Zolpidem, o pośrednim okresie półtrwania wykazuje działanie zbliżone do obydwu wymienionych powyżej substancji.
Melatonina, dostępna dla pacjenta bez recepty, jest syntetycznym odpowiednikiem naturalnego hormonu wydzielanego w organizmie człowieka przez szyszynkę, w odpowiedzi na zapadnięcie zmroku. Jest ona chronobiotykiem – sprzęga rytm snu i czuwania z rytmem dnia i nocy. Wskazaniem do jej stosowania jest bezsenność powiązana z niskim poziomem melatoniny, która występuje u osób po 55. roku życia, zaburzenia snu związane ze zmianą stref czasowych czy pracą zmianową, zaburzenia rytmu dobowego snu i czuwania u pacjentów niewidomych, zespół opóźnionej fazy snu, bezsenność z zaburzeniami zasypiania. Melatonina w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu jest dostępna na receptę.
Leki roślinne, stosowane w terapii bezsenności, wykazują słabsze działanie nasenne, ale jednocześnie nie są toksyczne, nie uzależniają, mogą być stosowane częściej. Sprzyjają powstaniu pogotowia snu, ułatwiają zaśnięcie. Najczęściej stosowane są preparaty zawierające kozłek lekarski, chmiel zwyczajny, melisę lekarską, męczennicę cielistą, lawendę lekarską czy rumianek lekarski.
W leczeniu bezsenności stosuje się także leki przeciwdepresyjne (doksepina, mian seryna, mirta zapina, trazodon), leki przeciwpsychotyczne (chlorprotiksen, lewomepromazyna, olanzapina, prometazyna, promazyna) oraz przeciwhistaminowe (hydroksyzyna).
Terapia poznawczo-behawioralna
Ma ona na celu zmniejszenie lęku pacjenta przed zaburzeniami snu oraz skrócenie czasu spędzanego w łóżku. Pacjenci cierpiący na bezsenność otrzymują zwykle następujące zalecenia:
• łóżko powinno być tylko miejscem snu i życia seksualnego; czytanie, oglądanie telewizji czy jedzenie powinny odbywać się w innym miejscu
• wieczorne kładzenie się spać powinno następować tylko przy wyraźnie odczuwanej senności
• gdy nie można zasnąć lub powrócić do snu w ciągu 20 minut należy wstać i wrócić do łóżka, gdy pojawi się senność
• należy wstawać rano zawsze o tej samej porze, niezależnie od jakości snu w nocy
• należy unikać drzemek w ciągu dnia
• na 6 godzin przed snem zaniechać spożywania nikotyny, kofeiny i alkoholu
• na 3 godziny przed zaśnięciem unikać ciężkostrawnych posiłków i dużych ilości płynów oraz wzmożonej aktywności fizycznej i umysłowej
• istotne jest zachowanie stałych pór kładzenia się i wstawania
• należy unikać wieczorem silnego światła (także komputera czy telewizora)
Bezsenność jest dla pacjentów istotnym problemem. Tylko właściwa terapia obejmująca farmakoterapię i leczenie niefarmakologiczne może przynieść pożądany efekt, który pozwoli pacjentom na normalne funkcjonowanie w dzień i satysfakcjonujący sen nocą.
Bibliografia
- Szelenberg W.: „Standardy leczenia bezsenności Polskiego Towarzystwa Badań nas Snem”, Sen 2006, Tom 6, Supl. A, A1-A10
- Wichniak A., Wierzbicka A., Jernajczyk W.: „Zasady rozpoznawania i leczenia bezsenności”, Psychiatria w Praktyce Klinicznej, tom 1, nr 1, 30-39
- Lehner M., Hamed A., Płaźnik A.: „Regulacja rytmów okołodobowych na przykładzie melatoniny o powolnym uwalnianiu”, Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2009, 1, 47-66
- Wichniak A.: „Wpływ zaburzeń rytmu okołodobowego na wystąpienie zaburzeń snu i innych chorób. Rola melatoniny w regulowaniu zegara biologicznego” – prezentacja
- S.J. Wilson, D.J. Nutt, C. Alford, S.V. Argyropoulos, D.S. Baldwin, A.N. Bateson, T.C. Britton, C. Crowe, D.-J. Dijk, C.A. Espie, P. Gringras, G. Hajak, C. Idzikowski, A.D. Krystal, J.R. Nash, H. Selsick, A.L. Sharpley, A.G. Wade: „British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders”, Journal of Psychopharmacology, 2010; 24: 1577–1601 http://www.mp.pl/geriatria/wytyczne/show.html?id=62731; tłumaczyła lek. Magdalena Miernik-Jaeschke
- Wichniak A.: „Leczenie farmakologiczne bezsenności” – prezenacja: http://www.sen-instytut.pl/PDF/06_CBT_LeczenieFarmakologiczneBezsennosci.pdf