Alloplastyka – ratunek dla stawu

Alloplastyka – ratunek dla stawu


Z dr. Pawłem Łęgoszem, ortopedą z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Jakie są przyczyny choroby zwyrodnieniowej stawów?

Większość zmian ma podłoże idiopatyczne, czyli nie wiadomo, jaka jest przyczyna ich powstawania. Istnieje kilka teorii: genetyczna, immunologiczna, zapalna, mechaniczna. Najbardziej prawdopodobna wydaje się teoria genetyczna.
Zmiany zwyrodnieniowe powstają też wskutek deformacji stawu. W przypadku stawu biodrowego może to być skutek rozwojowej dysplazji stawu, przebytego zapalenia (swoistego lub nieswoistego), urazów. Każda deformacja stawów przyczynia się do szybszego rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Dysplazja stawu biodrowego z dzieciństwa może mieć wpływ na rozwinięcie się choroby zwyrodnieniowej w wieku dorosłym?
Tak. Jeszcze kilkanaście lat temu nie było programu badań przesiewowych USG u niemowląt. Niejednokrotnie dysplazja była przeoczona, dziecko potem utykało. Dlatego w naszym oddziale mamy sporo dorosłych, u których stwierdzono zmiany zwyrodnieniowe na tle dysplazji. Są to zaniedbane stawy biodrowe, które ciężko jest operować, a efekt nie zawsze jest taki, jakiego pacjent by sobie życzył. Jednak od czasu wprowadzenia badań przesiewowych USG, gdzie każde dziecko jest badane co najmniej 3 razy, takie problemy nie powinny się już pojawiać.

Choroba zwyrodnieniowa dotyczy głównie osób starszych?

Występuje także u osób młodych, jednak nasila się z wiekiem. Ten problem dotyczy każdego powyżej 75. roku życia. Tak, jak podzespoły w silniku, tak i nasze elementy ulegają zniszczeniu. Sami niejednokrotnie się do tego przykładamy, nie dbając o odpowiednią wagę ciała, prowadząc siedzący, czy wręcz leżący, tryb życia (np. mężczyzna „kanapowiec”).

Niektóre osoby uważają, że jak będą dużo się ruszać, to zniszczą staw. To błędne myślenie. W każdym stawie, który podlega ruchom, dochodzi do wymiany płynu stawowego. Jeżeli w płynie stawowym znajdują się czynniki zapalne, to podczas ruchu organizm się ich pozbywa, bo płyn w stawie jest stale wymieniany. Natomiast w przypadku siedzącego trybu życia nie ma mechanicznego wypłukiwania czynników zapalnych ze stawu. Cały czas działają one na chrząstkę, niszcząc staw.

To znaczy, że ruch zapobiega zmianom w stawach?

Tak. Dlatego nawet, jeśli mamy pacjentów z objawami choroby zwyrodnieniowej, to leczenie rozpoczynamy od zalecenia im zmiany trybu życia. Najważniejsze to: spadek masy ciała oraz ruch. Dobrze jest kupić rower albo rower stacjonarny i systematycznie ćwiczyć.

Oczywiście choroba zwyrodnieniowa stawów postępuje. Nie cofniemy jej, jednak naszą intencją jest jej spowolnienie, by pacjent jak najdłużej „pochodził” na własnym stawie.

Chorego sprowadza do lekarza ból…

Rzeczywiście tak jest najczęściej. Chory może odczuwać ból nie tylko podczas chodzenia, ale także w czasie spoczynku, podczas snu. Może też występować ból poranny – pacjent mówi, że zanim wstanie, musi się rozruszać. Ma charakterystyczną pozycję ciała: przy problemach z biodrem jest to zgięcie w biodrze i rotacja do wewnątrz, pacjent z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa jest zawsze pochylony. Drugim objawem – już zaawansowanej choroby – są przykurcze w stawie.

Po to, by potwierdzić chorobę, wykonujemy zdjęcie RTG. Jeśli zmiany są w kręgosłupie, to warto wykonać tomografię komputerową albo rezonans magnetyczny – w zależności od tego, który to odcinek kręgosłupa. Jeśli chodzi o staw biodrowy czy kolanowy, to możemy się oprzeć na RTG.

Choroba dotyczy wszystkich stawów, czy któreś stawy są szczególnie na nią podatne?

Może być choroba zwyrodnieniowa wielostawowa. Najczęściej dotyka ona jednak dużych stawów: w obrębie kręgosłupa (szczególnie lędźwiowego), kolanowych, biodrowych.

Na czym polega leczenie?

Zaczynamy od fizykoterapii. Ważne jest też włączenie niesteroidowych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, które działają przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Komponenta przeciwzapalna wpływa na zmniejszenie produkcji mediatorów zapalenia: lek działa protekcyjnie na chrząstkę, a jednocześnie przeciwbólowo. Ważne, by pacjent przyjmował leki przeciwbólowe nie tylko wtedy, gdy pojawi się ból. Leczenie powinno być systematyczne, trwać 2-4 tygodnie. Do tego można włączyć substytut diety na bazie glukozamin.

Można też podawać środki działające miejscowo: iniekcje dostawowe (są to najczęściej preparaty kwasu hialuronowego). Mają one działać tak, jakbyśmy dolali oliwy do silnika: zmniejszać tarcie, zwiększać właściwości mechaniczne stawu. To są najskuteczniejsze formy leczenia farmakologicznego.

Nie cofną jednak zmian w stawach?

Nie. Ból można w jakiś sposób cofnąć, jednak zmian zwyrodnieniowych, do których już doszło – nie. Jeżeli chrząstka szklista ulegnie zmianom degeneracyjnym, to w jej miejsce tworzy się chrząstka włóknista – zupełnie inny rodzaj chrząstki, o innych właściwościach. Owszem, istnieją próby przeszczepiania chrząstki stawowej, ale nie każdy staw może być w ten sposób leczony. Niewiele ośrodków może sobie na to pozwolić, ponieważ jest to droga procedura. W naszej klinice były próby tego typu leczenia, jednak większość pacjentów, którzy do nas trafiają, ma już tak duże deformacje i silne bóle, że muszą mieć wykonaną alloplastykę, czyli wymianę własnego stawu na sztuczny.

Niestety, choroby zwyrodnieniowej nie możemy leczyć przyczynowo, a tylko objawowo. Ratunkiem dla większości pacjentów jest wykonana w odpowiednim czasie alloplastyka stawowa. To „złoty standard” leczenia choroby zwyrodnieniowej. WHO zakwalifikowała alloplastykę stawową do jednej z najbardziej efektywnych procedur w medycynie. Proszę popatrzeć: przychodzi pacjent cierpiący, ze zniszczonym stawem, wykonujemy zabieg, pacjent wychodzi ze szpitala w 5-7 dobie po operacji, ma rehabilitację. Po około 10. tygodniach może już chodzić bez kul, a po 12. tygodniach od operacji może wrócić do pracy!

Kiedy jest ten moment, że nie powinno się już odwlekać przeprowadzenia operacji?

Gdy pacjent nie ma jeszcze zmian wokół stawu, czyli gdy nie powstały jeszcze przykurcze. Jeżeli one już są, to niestety uzyskujemy gorsze efekty operacji: jest ona trudniejsza i trudniejsza jest potem rehabilitacja. Nie ma co czekać, bo tej choroby nie cofniemy, będzie postępować. A im zmiany będą większe, tym wynik operacji – gorszy. Większość pacjentów staramy się operować z tzw. dojścia miniinwazyjnego.

Ja osobiście stosuję coś, co jest w Polsce nowością: dostęp przedni miniinwazyjny do biodra. To dostęp w przestrzeni międzymięśniowej, dzięki czemu nie przecinamy mięśni. Okres rekonwalescencji jest zdecydowanie krótszy w porównaniu z operacjami klasycznymi.

Jakie mogą być powikłania operacji?

Na szczęście tych powikłań jest niewiele. Sama operacja może jednak być powikłana infekcją, może dojść do zatorowości żylnej lub/ i płucnej. Po jakimś czasie może dojść do obluzowania protezy („odklejenia się” jej od kości). Niestety, przez to kolejny zabieg, czyli realloplastyka, jest zdecydowanie poważniejszy i pacjent ma trudniejszą rehabilitację. Tego typu obluzowania zdarzają się w ok. 7 proc. przypadków. Jeśli pacjent nie będzie przestrzegał naszych zaleceń, może też dojść do zwichnięcia portezy – to najczęstsze powikłanie w przypadku protez biodra. W przeszłości niektóre powikłania były spowodowane materiałami, z których wykonana była endoproteza. Do produkcji starszych endoprotez wykorzystywano polietylen słabej jakości; on się wycierał, a jego drobiny powodowały resorpcję kości wokół implantu.

Protezy różnią się więc jakością?

Oczywiście. Najistotniejsza jest artykulacja, czyli połączenie dwóch materiałów: klasyczne endoprotezy to metalowa albo ceramiczna główka z polietylenem. W protezach wyższej generacji, droższych, mamy połączenie ceramiki w panewce z ceramiczną główką, połączenie metalu z ceramiką lub metalu z metalem. Niestety ostatnie badania wykazały, że połączenie metal-metal powoduje, że jony metalu mogą dostać się do surowicy i mieć nawet działanie nowotworowe. Dlatego wiele firm wycofuje się z takich endoprotez na korzyść implantów ceramicznych, które są najbardziej trwałe, ale i najdroższe.
Obecnie – zdaniem firm – polietylen stosowany w protezach jest lepszej jakości, specjalnie radiacyjnie utwardzalny albo z dodatkiem witaminy E jako przeciwutleniacza. Przyczynia się to do większej trwałości protezy.

Jak długo endoproteza pacjentowi posłuży?

Każdy pacjent o to pyta, nie ma jednak jednoznacznej odpowiedzi. Są osoby, którym już po roku coś dzieje się z protezą. I są takie osoby, które mają ją już od 20 lat i wszystko jest w porządku. Mam nadzieję, że protezy nowej generacji, czyli tzw. krótkotrzpieniowe, będą funkcjonowały jeszcze dłużej.

Czym różnią się protezy krótkotrzpieniowe od klasycznych?

Są króciutkie, mają 10-12 cm, osadza się je w okolicy kości, która ma największy potencjał do wgajenia. Gdy taką protezę musimy wymienić, to mamy tzw. dziewiczą kość udową, w której nie ma żadnych zmian. Oczywiście, nie każdemu taką protezę można wszczepić. Przeciwwskazaniem jest np. nadwaga.

Dla powodzenia operacji duże znaczenie ma to, jakim dostępem jest wykonywana. Najlepiej, jeśli jest to dostęp przedni miniinwazyjny, gdzie nie uszkadzamy tkanek miękkich. Ważna jest też jakość protezy i zastosowanie krótkiego trzpienia (jeśli to jest możliwe) oraz tzw. dużej głowy dla zwiększenia zakresu ruchomości oraz poprawy stabilności. Takie rozwiązanie daje mniejsze ryzyko zwichnięcia.

Czy poza wymianą stawu medycyna może coś jeszcze zaoferować pacjentom?

Przyszłością jest genetyka, czyli odkrycie mutacji genu, który powoduje przyspieszenie zmian zwyrodnieniowych, i na tym etapie zatrzymanie choroby. Badania w tym kierunku są bezustannie prowadzone. Na razie jednak musimy chorobę leczyć objawowo, nie przyczynowo.

Nowością ostatnich lat jest zastosowanie komórek macierzystych. Na razie jednak jest to możliwe u nielicznych pacjentów, we wcześniejszych stadiach zaawansowania choroby. Komórki macierzyste pobiera się ze szpiku kostnego pacjenta, najczęściej z kości miednicznej, następnie separuje, można je też w razie potrzeby namnożyć za pomocą technik inżynierii genetycznej. Potem podaje się je, na zasadzie iniekcji, do stawu. Są już badania świadczące o tym, że w ten sposób można mocno spowolnić proces zwyrodnieniowy.

Wiek nie jest przeciwwskazaniem do zastosowania komórek macierzystych. Oczywiście potem konieczna jest rehabilitacja: chodzenie o kulach z odciążeniem stawu, by dać komórkom macierzystym czas na naprawę uszkodzeń. Odracza się w ten sposób ewentualną alloplastykę stawową. Zajmuję się sportowcami, jeden z nich 3 lata temu miał podane komórki macierzyste, i od tego czasu nie wspomina o jakichkolwiek dolegliwościach bólowych.

W mniej zaawansowanych etapach choroby zwyrodnieniowej możemy również wykonywać artroskopię stawu. Niestety te mniej inwazyjne zabiegi można przeprowadzać tylko we wcześniejszych etapach choroby.

Pacjent powinien więc szybko iść do lekarza?

Tak, bo niestety u nas bardzo długo czeka się na operacje. W naszej klinice – ok. 2 lata. Chociaż kolejka powinna się zmniejszyć, bo kilka prywatnych klinik podpisało kontrakt z NFZ. Jednak problem cały czas się zwiększa, coraz więcej osób potrzebuje operacji. W USA wykonuje się rocznie ok. 200 tys. alloplastyk stawów. W Polsce szacuje się, że jest to 25-35 tys. rocznie, ale zapotrzebowanie jest dużo większe.

Jest górna granica wieku, by można było wykonać taką operację?

Nie. Operujemy też osoby powyżej 80. roku życia, w naszym rejestrze są nawet osoby powyżej 100 lat, które miały wymieniony staw.

Ważne jest jednak to, czy pacjent będzie z nami współpracował po zabiegu, czy zrozumie, co potem może robić, a czego nie. Najczęstszym powikłaniem po zabiegu jest zwichnięcie protezy, szczególnie biodra. Często jest to spowodowane niewłaściwym postępowaniem pacjentów. W ciągu pierwszych trzech miesięcy najgorsze, co pacjent może zrobić, to głęboki przysiad albo nadmierna rotacja zewnętrzna kończyny dolnej.

Na szczęście wykonanie operacji z dostępu przedniego znakomicie eliminuje to ryzyko, ponieważ nie dochodzi do uszkodzenia mięśni.

W większości przypadków efekty wstawienia endoprotezy są jednak rewelacyjne?

Zgadza się. Jeśli w odpowiednim czasie zakwalifikujemy pacjenta do leczenia, to uzyskujemy naprawdę zadowalające efekty. Skala niepowodzeń jest minimalna. Sam ból pooperacyjny mija w 2-3 dobie. Pacjent już podczas pobytu w szpitalu czuje się znacznie lepiej: i fizycznie, i psychicznie. Jeśli jeszcze ma w sobie chęć do rehabilitacji, wszystko zazwyczaj idzie dobrze.
W naszej klinice jest prowadzona również rehabilitacja przez internet (projekt CLEAR). Pacjent ćwiczy w domu, ma od nas wypożyczony laptop, łączy się skypem z rehabilitantami. Pacjenci są bardzo z tego zadowoleni.

Rehabilitacja jest kluczem do sukcesu. Przy dostępie przednim od 8. tygodnia pacjent może już chodzić bez kul, a po operacji wykonanej z klasycznego dostępu – dopiero po 12 tygodniach. Potem może już wrócić do codziennych zajęć, jeździć na rowerze, pływać (z wyłączeniem „żabki”), uprawiać sport, jeździć na nartach (znam trenera dżudo, który ma dwie protezy i nadal jest na macie). Wiadomo jednak, że trzeba zachować ostrożność, np. gdy jeździmy na nartach, to trzeba uważać, by na tę stronę się nie przewrócić i nie złamać kości w okolicy protezy. Trzeba mieć rozwagę i rozsądek, by nauczyć się życia z protezą.

Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu AUDIT

Wypełnij nasz test i dowiedz się czy masz problem z piciem alkoholu

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH