Terapia fotodynamiczna

Zastosowania kliniczne terapii fotodynamicznej


Terapia fotodynamiczna to prężnie rozwijająca się metoda leczenia zmian przednowotworowych oraz wczesnych postaci nowotworów. Jednak podstawowym problemem jest szerokie jej wdrożenie do standardów postępowania klinicznego.

Pierwsze próby kliniczne z wykorzystaniem substancji fotouczulających zostały podjęte w latach 60. XX wieku, po tym, jak Lipson i Baldes zastosowali porfiryny i światło ultrafioletowe do wywołania zjawiska fluorescencji. Z kolei „mieszanina” porfiryn, przygotowana przez Schwartza, która została nazwana „pochodnymi hematoporfiryn” (HpD), wykazywała większe powinowactwo do tkanek oraz silniejsze działanie fototoksyczne niż właściwe hematoporfiryny.

Badania przedkliniczne i kliniczne w latach 70. szybko potwierdziły fitoterapeutyczny potencjał HpD. Dzięki wysiłkom i staraniom zespołu Dougherty’ego FDA wprowadziła do stosowania klinicznego w USA pierwszy lek fotouczulający: Photofrin. W następnych latach Photofrin stosowano w leczeniu różnych nowotworów. Powstało też na całym świecie wiele protokołów klinicznych na ten temat.

Z kolei lata 90. przyniosły standaryzację procedur stosowania fotouczulaczy w schorzeniach nowotworowych i nienowotworowych.
Schorzenia dermatologiczne
Pierwsze próby kliniczne Dougherty’ego, od których rozpoczęła się nowoczesna medycyna fotodynamiczna, były prowadzone u chorych na pierwotne lub wtórne nowotwory skóry. W terapii stosowano pochodne hematoporfiryn oraz lampy ksenonowe.

Przełomem w leczeniu schorzeń dermatologicznych metodą fotodynamiczną było wprowadzenie miejscowej aplikacji prekursora fotouczulacza: kwasu 5-aminolewulinowego (ALA) w formie 10 lub 20% kremu. Miejscowa podaż ALA okazała się metodą bezpieczną, efektywną oraz dobrze tolerowaną przez pacjentów.

Obecnie ALA PDT znajduje zastosowanie w leczeniu rogowacenia starczego, raków podstawnokomórkowych skóry, choroby Bowena, skórnej postaci białaczki z limfocytów T oraz mięsaka Kaposiego. Wśród nienowotworowych schorzeń dermatologicznych terapia fotodynamiczna z zastosowaniem ALA PDT jest stosowana w łuszczycy, brodawczakach skóry oraz w trądziku.

Nowotwory głowy i szyi
Terapia fotodynamiczna (PDT – photodynamic therapy) znalazła również zastosowanie w leczeniu nowotworów rozwijających się w jamie ustnej, w gardle, w jamie nosowej oraz w krtani. Najczęściej stosowanymi fotouczulaczami są Photofrin oraz Foscan.

Obecnie terapia fotodynamiczna jest powszechnie stosowaną i uznaną metodą leczenia leukoplakii jamy ustnej oraz powierzchownych guzów gardła i krtani. Jest ona również przydatna w terapii paliatywnej zaawansowanych postaci raków głowy i szyi. Mała inwazyjność oraz brak poważnych efektów ubocznych są w tym przypadku niezwykle istotnym czynnikiem leczenia, poprawiającym jakość oraz długość życia pacjentów.

Choroby okulistyczne
Terapia fotodynamiczna z zastosowaniem fotouczulacza Verteporfiny aktywowanej światłem o długości fali 690 nm z lasera diodowego, doprowadzanego specjalnym oftalmoskopem, znalazła zastosowanie w leczeniu okulistycznym. Szczególnie efektywna jest w terapii zwyrodnienia starczego plamki żółtej (age-related macular degeneration
– AMD), patologicznej krótkowzroczności, ocznej postaci histoplazmozy oraz choroby rozrostowej naczyniówki (choroidal neovascular disease – CNV).

Guzy mózgu
Śródoperacyjne leczenie guzów mózgu, zwłaszcza glejaków oraz gwiaździaków, przy pomocy PDT z zastosowaniem Photofrinu, zapoczątkowali Muller i Wilson w latach 90. XX wieku. Obserwacja pooperacyjna wykazała, że chorzy po leczeniu kombinowanym (operacja plus PDT) żyją dłużej niż chorzy po samym leczeniu operacyjnym.

W ciągu ostatnich lat PDT ugruntowała swą pozycję, jako bezpieczna i selektywna metoda wydłużająca oraz poprawiająca komfort życia pacjentów z glejakami mózgu. Aktualnie trwają próby zastosowania w leczeniu guzów mózgu metronomicznej terapii fotodynamicznej (nowa strategia polegająca na stosowaniu mniejszych dawek PDT, lecz w dłuższym czasie) analogicznej do chemioterapii metronomicznej. Obie metody weryfikowane są w badaniach molekularnych oraz klinicznych.

Nowotwory płuc i opłucnej
Pierwsze próby leczenia fotodynamicznego z użyciem HpD w nowotworach oskrzeli prowadził Kato w latach 80. XX wieku. Obecnie PDT stosuje się w leczeniu radykalnym wczesnych, powierzchownych postaci niedrobnokomórkowego raka płuca (NSCLC) o rozmiarach nieprzekraczających 1 cm.

W Japonii przeprowadzono badania 145 pacjentów ze 191 centralnie zlokalizowanymi zmianami nowotworowymi płuc we wczesnym stadium choroby nowotworowej. Okazało się, że po zastosowaniu PDT z użyciem Photofrinu, u 86.4 proc. chorych nastąpiła całkowita remisja. Z kolei u pacjentów ze zmianami nowotworowymi w III stopniu zaawansowania choroby odnotowano częściową remisję (75 proc. przypadków).

Ostatnie prowadzono próby kliniczne dotyczące stosowania PDT z mono-L-aspartyl chlorin e6 (NPe6,LS 11) w pierwotnie wieloogniskowych, centralnie zlokalizowanych postaciach wczesnego raka płuc. Terapii poddano 64 pacjentów. U 34,4 proc. chorych nastąpiła całkowita remisja potwierdzona badaniem cytologicznym, bronchoskopowym i autofluorescencyjnym.

Pierwsze zachęcające efekty stosowania terapii fotodynamicznej obserwowano również w przypadku leczenia międzybłoniaka opłucnej – choroby śmiertelnej o bardzo złym rokowaniu, ze średnim czasem przeżycia nie przekraczającym 9 miesięcy.

Schorzenia kardiologiczne
Terapia fotodynamiczna stosowana jest także w leczeniu zmian miażdżycowych naczyń wieńcowych. Zyskuje rangę endowaskularnej fotoangioplastyki. W procedurze tej, jako uzupełnienie standardowego postępowania endowaskularnego, stosuje się Antrin [motexafin lutetium, MLu, lutetium(III) texaphyrin, Lu-Tex; Pharmacyclics, Inc.] oraz aplikację światła poprzez włókno laserowe dostarczane śródnaczyniowo.

Zmiany w przewodzie pokarmowym
Stany przednowotworowe oraz nowotwory przewodu pokarmowego są kwalifikowane przede wszystkim do diagnostyki fotodynamicznej. Jednak w ostatnich latach w wybranych jednostkach chorobowych coraz powszechniej stosowana jest terapia fotodynamiczna – zarówno jako metoda leczenia radykalnego, jak i paliatywnego.

Przykładem stosowania terapii fotodynamicznej w gastrologii mogą być schorzenia przełyku (zwłaszcza przełyk Baretta), żołądka, dróg żółciowych oraz jelita grubego.

Nowotwory jelita grubego i odbytnicy pozostają jedną z głównych przyczyn zgonów na świecie. Pilotażowe badania kliniczne wykazały, iż ALA PDT może być leczeniem alternatywnym dla postępowania chirurgicznego w stanach przednowotworowych i wczesnych postaciach raka odbytu. Eksperyment z zastosowaniem ALA PDT przeprowadzono u 12 HIV-dodatnich pacjentów (pięcioro z rakiem odbytu in situ oraz siedmioro z wysokiego stopnia dysplazją). U wszystkich pacjentów w okresie ponad pięciu miesięcy od zakończenia terapii fotodynamicznej obserwowano wyraźne zmniejszenie stopnia dysplazji odbytu.

O korzyściach terapii fotodynamicznej w leczeniu paliatywnym guzów jelita grubego pisał już w 1986 Herrera-Ornelas, który zastosował PDT z użyciem kwasu 5-aminolewulinowego (ALA) u chorych z nieoperacyjnym rakiem, bądź wznową po zabiegu chirurgicznym. Leczenie fotodynamiczne skutkowało wydłużeniem czasu przeżycia pacjentów.

Z kolei Photofrin-PDT stosuje się w leczeniu stanów przednowotorowych oraz wczesnych postaci nowotworów przełyku. Prowadzone są również próby zastosowania Photofrin-PDT w leczeniu raka dróg żółciowych. Badania kliniczne III fazy wykazały wysoką skuteczność uzupełniającego leczenia fotodynamicznego prowadzonego po stentowaniu dróg żółciowych. Średni czas przeżycia w grupie chorych poddanych uzupełniającej terapii fotodynamicznej wynosił 276 dni, podczas gdy pacjenci, u których zastosowano wyłącznie stentowanie, przeżywali od 45 do 127 dni od zabiegu.

Obecnie coraz szerzej stosowane jest leczenie śródmiąższowe guzów litych układu pokarmowego, w tym guzów trzustki oraz wątroby. Przykładem może być badanie Bowna, który zastosował terapię fotodynamiczną z użyciem Foscanu aplikowanego śródmiąższowo poprzez wiele włókien optycznych w dawce 20-40J/włókno (całkowita dawka 480J/guz) u 16 chorych z guzem wątroby. Aplikacja światła przez każde włókno optyczne powodowała nekrozę 1,4-5,1 cm3 objętości guza. Nie odnotowano powikłań ani działań ubocznych terapii, a czas przeżycia pacjentów wynosił od 5 do 31 miesięcy.

Choroby urologiczne
Stosowanie terapii fotodynamicznej w urologii zapoczątkowali Kelly i Snell w 1975 roku. Od czasu tych pionierskich prób terapię fotodynamiczną wdrożono szeroko do leczenia brodawczaków pęcherza moczowego. W tych przypadkach PDT prowadzone było z użyciem podawanego dożylnie Photofrinu. Następnie wykonywano naświetlanie pęcherza moczowego drogą przecewkową. W związku z opisywanymi powikłaniami (zwłóknienia cewki, zapalenia pęcherza moczowego) przyjęto, iż metoda Photofrin-PDT powinna być stosowana jako terapia drugiego rzutu, przy nieskuteczności chemioterapii lub szczepionek BCG.

Wyniki kolejnych badań klinicznych potwierdziły korzyści ze stosowania miejscowego (instilacja dopęcherzowa) ALA PDT u pacjentów z powierzchownym rakiem pęcherza po nieskutecznym leczeniu zabiegowym (elektroresekcja), bądź nieefektywnej immunoterapii dopęcherzowej BCG. Po zastosowaniu u tych chorych PDT obserwowano zahamowanie progresji guza i nie odnotowano istotnych objawów ubocznych.

Kolejnym kierunkiem rozszerzenia klinicznych aplikacji terapii fotodynamicznej w urologii są rozpoczęte w latach 90. XX wieku próby śródmiąższowego leczenia raków prostaty z zastosowaniem Photofrin-PDT. Obecnie w leczeniu fotodynamicznym raka prostaty stosowany jest nowszy fotouczulacz – Pd-bacteriopheophorbide (Tookad, WST09; Negma Lerads/Steba Biotech), aktywowany przez światło o długości fali 763 nm. Pozwala to na uzyskanie około 4 mm penetracji śródtkankowej światła. Poza tym korzyścią stosowania tego fotouczulacza jest szybkie wysycanie tkanki gruczołu krokowego oraz celowane działanie na naczynia guza (vascular target). Naświetlanie w ramach terapii fotodynamicznej raka prostaty odbywa się przezodbytniczo poprzez implantowane w miąższu gruczołu krokowego liczne włókna optyczne z dyfuzorami.

Największą korzyścią ze stosowania metody fotodynamicznej w tym przypadku jest minimalne działanie uboczne, bez uszkodzenia zakończeń nerwowych i negatywnego wpływu na potencję oraz czynności wydalnicze układu moczowego.

Schorzenia ginekologiczne
Terapia fotodynamiczna jest także stosowana w leczeniu schorzeń ginekologicznych, takich jak dysplazja śródnabłonkowa (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) oraz wczesne zmiany nowotworowe szyjki macicy. W badaniu Murowa, po zastosowaniu terapii fotodynamicznej z użyciem Photofrinu, osiągnięto całkowitą remisję u 73 proc. pacjentek leczonych z powodu CIN.

Aktualnie coraz większą popularnością cieszy się terapia fotodynamiczna z miejscową aplikacją kwasu 5-aminolewulinowego w postaci 20% kremu, która wykazuje dużą skuteczność terapeutyczną w przypadku m.in. liszaja płaskiego oraz marskości sromu (kraurosis vulvae). Istnieją także pierwsze doniesienia o możliwości stosowania PDT w leczeniu nowotworów jajnika i ciąży pozamacicznej.

Podsumowanie
Jak widać, terapia fotodynamiczna jest prężnie rozwijającą się metodą radykalnego leczenia zmian przednowotworowych oraz wczesnych postaci nowotworów. Wynika to nie tylko z jej dużej skuteczności, lecz także bezpieczeństwa stosowania, małej inwazyjności, możliwości wielokrotnego powtarzania procedur terapeutycznych, oraz, w przeciwieństwie do konwencjonalnych metod leczenia (chemioterapia, radioterapia), stymulacji układu odpornościowego pacjenta do obrony przeciwnowotworowej.

Terapia fotodynamiczna wykorzystywana jest także w leczeniu paliatywnym zaawansowanych postaci nowotworów. Wpływa na przedłużenie życia pacjentów oraz poprawę jego komfortu. Zalety terapii fotodynamicznej sprawiły, iż wciąż poszukiwane są nowe wskazania medyczne dla PDT (infekcje bakteryjne, zakażone rany skóry) oraz nowe źródła światła, fotouczulacze, a także podejmowane są próby terapii kojarzonej, zwłaszcza z immunoterapią bądź chemioterapią. Jednak podstawowym problemem jest możliwość znacznie szerszego niż dotychczas wdrożenia tej metody do codziennych standardów postępowania klinicznego, a szczególnie onkologicznego.

Piśmiennictwo dostępne u autorki.

Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu AUDIT

Wypełnij nasz test i dowiedz się czy masz problem z piciem alkoholu

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH