Bóle nowotworowe powinny być leczone

Bóle nowotworowe powinny być leczone


Z dr. n. med. Jerzym Jaroszem, kierującym Zakładem Anestezjologii i Intensywnej Terapii Medycyny Paliatywnej w Centrum Onkologii w Warszawie, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Czy chorobie nowotworowej musi towarzyszyć ból?

Bóle występują dosyć często u chorych na nowotwory; u około 25 proc. osób ból jest jednym z pierwszych objawów choroby nowotworowej. W czasie leczenia liczba doświadczających bólów zwiększa się: około połowa chorujących na nowotwory będzie odczuwała bóle w czasie leczenia. A przy zaawansowanej chorobie nowotworowej, z przerzutami do kości, czy w okresie schyłkowym, na bóle cierpi aż 75 proc. chorych. Te bóle powinny być leczone; pozostawienie chorego z bólem nie ma żadnego uzasadnienia. Nie ma pozytywnych efektów, tylko negatywne. Nieleczony ból ma wpływ na jakość życia chorych, a nawet na sam przebieg choroby nowotworowej. Po pierwsze, to niepotrzebne cierpienie i myślenie cały czas o chorobie, która postępuje. Po drugie, ból ogranicza. A więc, nie dość, że jest się chorym, to jeszcze wyłączonym z życia przez ból. Moim zdaniem, ból ma negatywny wpływ na przebieg choroby, na pewno ma działanie immunosupresyjne.

Ból wpływa więc nie tylko na psychikę chorego, ale też na samą chorobę?

Tak. Może też nasilać takie objawy, jak lęk, depresja. Odbiera chęć do leczenia, do życia. Na pewno wywiera wielokierunkowe działanie. Choroba wpływa na psychikę, psychika – na stan choroby. Ból wpływa też na zmniejszenie aktywności chorego, pojawia się uczucie znużenia. A aktywność jest potrzebna.

Skąd wiadomo, że ból jest już tak duży, że trzeba go leczyć?

Dokucza, przeszkadza w normalnym funkcjonowaniu. Chociaż mówimy, że bóle nowotworowe można skutecznie leczyć u 80-90 proc. chorych, to trzeba pamiętać, że „skutecznie” nie znaczy „całkowicie wyeliminować ból”. W leczeniu przeciwbólowym osiąga się pewien stopień kompromisu pomiędzy zniesieniem bólu a działaniami ubocznymi związanymi z samym leczeniem – chodzi zwłaszcza o działanie uboczne leków. Leki opioidowe – bo takie się stosuje – to najlepsze leki zwalczające ból, ale niepozbawione cech negatywnych.

Pacjenci oczekują, że ból będzie leczony, czy wolą cierpieć, aby choroba była jak najlepiej leczona?

Leczenie choroby jest najważniejsze i na tym się koncentrujemy – to zrozumiałe. Jednak trzeba zrozumieć, że leczenie przeciwbólowe w żaden sposób nie koliduje z leczeniem przeciwnowotworowym. Może – i powinno – być prowadzone równolegle. Nie wszyscy jednak o tym wiedzą. Lekarz nie widzi bólu pacjenta; widzi, co najwyżej, pewne zachowania bólowe. Jeśli chory (albo rodzina) nie powie o bólu, to pozostaje on niewidoczny. A chory często nie mówi o bólu, żeby nie odwracać uwagi lekarza od sprawy najważniejszej, czyli wyleczenia choroby. Niektórzy nie chcą pokazać lekarzowi postępu choroby, by go nie zniechęcać do leczenia. To jednak błędne myślenie. We wszystkich zaleceniach mówi się, że chorego należy pytać, czy go boli, a jeśli tak, to oceniać ból, posługując się skalami. Ból trzeba mierzyć tak, jak mierzy się ciśnienie. Większość niepowodzeń w leczeniu przeciwbólowym bierze się z braku komunikacji pomiędzy lekarzem a chorym.

Chorzy często jeszcze boją się, że jeśli powiedzą o bólu, to lekarz będzie mniej intensywnie leczył chorobę…

Ale tak nie jest! Leczenie przeciwbólowe powinno iść równolegle do podstawowego, czyli leczenia choroby. W leczeniu przeciwbólowym zawsze są dwa elementy. Pierwszy to podanie leku przeciwbólowego, zgodnie z drabiną analgetyczną WHO, opracowaną przez komitet ekspertów, i zaleceniami, w których mówi się, że jeśli ból nie mija lub narasta, to trzeba podawać leki z wyższego stopnia drabiny. Drugim elementem leczenia przeciwbólowego jest leczenie uzupełniające – skierowane na przyczynę bólu, czyli na nowotwór. Radioterapia jest metodą bardzo szeroko stosowaną w zwalczaniu choroby i bólów jej towarzyszących, szczególnie w przypadku bólów kostnych.

Czy bóle nowotworowe są w Polsce dobrze leczone?

Wydaje mi się, że źle. Choć pewnie nie gorzej niż w innych krajach europejskich. Metody leczenia są stosunkowo proste. W Polsce dość dobrze jest rozwinięta medycyna paliatywna, lepiej niż w wielu krajach Europy. Leczenie przeciwbólowe tych najbardziej zaawansowanych przypadków nie jest najgorsze. Gorzej wygląda leczenie bólu na wcześniejszych etapach.

Dlaczego lekarze tak obawiają się leczenia bólów nowotworowych?

Wciąż jeszcze, zarówno część lekarzy, jak i pacjentów, obawia się stosowania silnych leków przeciwbólowych. Niektórzy lekarze uważają, że rak musi boleć. Pacjenci zaś boją się uzależnienia od leków przeciwbólowych. Niekiedy lęk przed uzależnieniem jest większy niż lęk przed bólem. Wciąż jeszcze wielu lekarzy i pacjentów uważa, że rak zawsze boli i nic nie można na to poradzić. Trudno jest wtedy przekonać chorego, że uzależnienie na pewno się nie rozwinie, a ból można skutecznie zwalczać.

Problemem w Polsce jest też sposób wypisywania recept na leki przeciwbólowe. Część opioidów jest sprzedawanych na zwykłe recepty, a część na różowe. Morfina czy fentanyl są zaliczane do tzw. silnych opiodów, które muszą być wypisywane na specjalnych, różowych receptach. To dodatkowa praca dla lekarza, a same recepty muszą być przechowywane „pod kluczem”, umieszcza się na nich też o wiele więcej informacji. Równocześnie buprenorfina dostępna jest na zwykłą receptę. To stwarza wrażenie, że z morfiną i fentanylem coś jest nie tak i może lepiej nie ryzykować. Najwartościowsze leki opioidowe są więc w Polsce stygmatyzowane, trzeba je wypisywać na różowych receptach, a jest to – de facto – czarna lista. I dlatego często lekarze wypisują recepty na słabsze opioidy, np. tramadol. W efekcie, to właśnie tramadol jest najczęściej przepisywanym lekiem dla pacjentów z nowotworami, choć wcale nie jest lekiem najbardziej skutecznym.

Lekarze zapisują za słabe leki?

Tak, jeśli w ogóle je zapisują… Po to, by u nas leczenie przeciwbólowe było dobre, onkolodzy muszą być nim zainteresowani, bo to oni mają kontakt z pacjentem przez cały okres choroby. Niestety w Polsce, specjalizacje, które są, powodują, że onkolog rzadko zajmuje się leczeniem przeciwbólowym. Ewentualnie, jak pojawia się problem, to kieruje chorego do medycyny paliatywnej. Poradnie przeciwbólowe w ośrodkach onkologicznych można policzyć na palcach jednej ręki.

Jeśli leczenie przeciwbólowe jest dobrze prowadzone, to dlaczego pojawiają się bóle przebijające?

Bóle przebijające są stosunkowo nowym zjawiskiem w leczeniu przeciwbólowym w onkologii (identyczne zjawiska występują zresztą w innych bólach typu przewlekłego). Zawsze mówi się o bólu podstawowym – który jest bólem długo trwającym, w miarę stabilnym, stosunkowo dobrze poddającym się leczeniu – i bólach przebijających, które pojawiają się dodatkowo.

Bóle przebijające można rozpoznać jedynie u tych chorych, u których ból podstawowy jest dobrze leczony. Medycyna postanowiła określać mianem „bólów przebijających” wszystkie nagłe zaostrzenia bólu, a także pojawienie się bólów ostrych u chorych leczonych przewlekle z powodu bólu podstawowego. Trudno sklasyfikować bóle przebijające. Wyróżniamy bóle spontaniczne, czyli idiopatyczne, pojawiające się bez przyczyny – to znaczy jakaś przyczyna jest, ale my jej nie znamy – i bóle incydentalne, czyli prowokowane, a więc wywołane jakąś konkretną sytuacją…

Na przykład jaką?

Na przykład, jeśli chory, który ma przerzut do kości udowej, staje i obciąża chorą nogę, to może pojawić się ból, chociaż nie odczuwa go w stanie spoczynku. Bóle prowokowane mogą np. pojawiać się przy myciu zębów, kaszlu, defekacji…

Jeśli chodzi o bóle samoistne, to nie wiemy, jaka jest ich przyczyna. Mówi się, że mogą to być jakieś zmiany w centralnym układzie nerwowym, prawdopodobnie związane z bólem podstawowym. Ból podstawowy, długo trwający, powoduje pewne zmiany adaptacyjne układu nerwowego. Nazywamy to sensytyzacją: układ nerwowy, poddawany stałej impulsacji nerwowej, zaczyna być nadwrażliwy na impulsy bólowe. Być może również na pojawienie się bólów przebijających ma wpływ długotrwałe stosowanie leków opioidowych, ingerujących w dość istotny sposób w funkcjonowanie układu nerwowego.

Jeśli chodzi o bóle incydentalne, to klasyfikujemy je na takie, w których ten incydent jest zależny od woli, i takie, które są niezależne od woli. Ma to znaczenie praktyczne. Jeśli wiemy, jaki incydent wywoła ból i jest on zależny od woli, to pacjent może najpierw wziąć lek przeciwbólowy, poczekać, aż zacznie on działać i dopiero wykonać daną czynność. Natomiast w bólach nieprzewidywalnych (niezależnych od woli), nie ma możliwości prewencji. Działa się doraźnie; my mówimy: ratunkowo.

Jak leczyć bóle przebijające?

Zasada leczenia bólów przewlekłych to utrzymanie stałego stężenia terapeutycznego leku – trzeba go podawać regularnie. Dzięki wprowadzeniu tej zasady mogliśmy zobaczyć zjawisko bólów przebijających. Pojawiają się nagle, trwają krótko, średnio od pół godziny do godziny, rzadko dłużej.

Bóle podstawowe leczy się więc, podając leki regularnie – często są to leki o przedłużonym działaniu. Gdy pojawiły się bóle przebijające, pojawiło się też pytanie: co robić – czy podwyższyć dawkę leku podstawowego, by bóle nie mogłyby się przebić? Jednak wtedy pojawiłaby się sytuacja, że leczy się coś, czego nie ma. Bóle przebijające występują do czterech na dobę czyli, jeśli nawet trwają po godzinie, to chory ma je przez cztery godziny. A jeśli podwyższylibyśmy dawkę leku o przedłużonym działaniu, to wtedy chory dostawałby silniejsze leczenie przez 24 godziny. Nie jest ono obojętne – podawanie leków opioidowych, jeśli nie jest konieczne, powoduje skutki uboczne, np. senność, spowolnienie reakcji. Dlatego poszukiwano leków, które mogą działać krótkotrwale – tak, jak ból przebijający. Pojawia się on nagle, ale trwa krótko i jest bardzo silny. Tak więc lek na bóle przebijające musi być silny, działający bardzo szybko, jak najszybciej po podaniu, bo chory bierze ten lek w momencie, gdy odczuwa ból.

Najszybciej działają leki podane dożylnie…

Tak, jednak taki sposób podania nie jest wygodny dla chorego. Do niedawna w bólach przebijających jako leczenie ratunkowe stosowaliśmy morfinę podawaną doustnie, ale w formach o natychmiastowym uwalnianiu. Mówimy choremu, żeby na stale przyjmował lek o przedłużonym działaniu, a gdy pojawi się ból przebijający ­– to żeby wziął dawkę ratunkową. Problem polega na tym, że morfina w postaci doustnej zaczyna działać po pół godzinie, a szczyt działania osiąga po godzinie. Tymczasem ból przebijający po pół godzinie zaczyna już ustępować, a po godzinie zwykle już go nie ma. Podawaliśmy więc lek, który działał, gdy już nie było bólu.

Szukano więc leków, które działałyby szybciej. Szybko zaczynają działać leki podawane przezśluzówkowo, bo śluzówka (nosa, jamy ustnej) jest bardzo dobrze ukrwiona. Konieczny był lek, który ma malutką cząsteczkę – gdy dostanie się na śluzówkę, to zostanie szybko wchłonięta. W ten sposób powstały fentanyle przezśluzówkowe. Fentanyl swoją charakterystyką cząsteczki odpowiada warunkom fizycznym do szybkiego wchłaniania. Zaczyna działać po 5-10 minutach, a szczyt działania osiąga po 15-30 minutach. Fentanyl od wielu lat był stosowany w Europie Zachodniej – były tam dostępne lizaczki z fentanylem. Działały jednak nie tak szybko, jak nowe formy fentanylu, które mamy dziś.

W tej chwili przezśluzówkowe fentanyle to propagowany standard leczenia bólów przebijających. Propagowany, ale niestety nieczęsto stosowany, gdyż leczenie jest drogie.

Czy nowoczesne leki przezśluzówkowe na bóle przebijające są refundowane?

W Polsce zarejestrowane są trzy preparaty fentanylu w postaciach przezśluzówkowych: spośród nich refundowany jest, jak na razie, tylko jeden – w postaci tabletek podpoliczkowych. Na nowych listach refundacyjnych pojawi się też lek w spreju. Według danych literaturowych, fentanyl w donosowym spreju działa nieco szybciej niż tabletka. U niektórych pacjentów korzystniejsze będzie jednak podanie tabletki, u innych – leku w spreju. Poza tym jeden chory woli wziąć tabletkę pod język, a inny – sprej do nosa. Dobrze więc, gdyby pacjent (a także lekarz) miał możliwość wyboru.

Problem polega też na tym, że fentanyl został zarejestrowany do refundacji w przypadkach bólów przebijających u chorych na nowotwory leczonych opioidami, ale dopiero wtedy, gdy inne leki opioidowe, krótko działające, okażą się nieskuteczne. Czyli, zgodnie z literą prawa, lekarz ma obowiązek zastosować wcześniej inny lek opioidowy, np. morfinę, a dopiero gdy okaże się, że jest nieskuteczna, to może podać pacjentowi fentanyl. Pojawia się jednak pytanie: co oznacza, że leczenie jest nieskuteczne?

**Czy wystarczy, że lekarz wie, że jest nieskuteczne – bo tak jest – czy musi wykonać eksperyment na konkretnym chorym? **

Pacjenci muszą mieć leki na bóle przebijające, ale proszę zwrócić uwagę, że wcale tak chętnie ich nie biorą. Bo z niektórymi bólami pacjent potrafi sobie poradzić, wie, że jak poczeka, położy się, to ból minie.

Optymalne leczenie bólów przebijających powinno wyglądać więc tak, że chory cały czas bierze lek podstawowy, a w momencie pojawienia się bólu przebijającego ma w zanadrzu „lek ratunkowy”?

Tak. Ważna jest też kontrola lekarza. Zawsze kontrolujemy, ile chory ma w ciągu doby bólów przebijających. Jeśli więcej niż cztery, to znak, że trzeba zweryfikować leczenie podstawowe. Zresztą zawsze, gdy pojawiają się bóle przebijające, to kontroluje się, czy leczenie podstawowe jest prawidłowe, czy dawki opioidu są prawidłowe, czy nie można zadziałać na przyczynę bólu, a więc zastosować radioterapię, albo czy nie jest to ból neuropatyczny, który źle odpowiada na leczenie opioidami. A jeśli okazuje się, że jest to ból przebijający, to zalecamy ultra szybko działający lek opioidowy.

Pewnym problemem dla lekarzy zlecających leki na bóle przebijające są przepisy administracyjne. Na recepcie lekarz musi napisać dawkowanie: dobowe lub miesięczne. Czyli, gdy lekarz napisze, zgodnie z zaleceniem, że lek powinien być podawany w razie bólu, to żaden farmaceuta nie wyda opioidu! Tak więc lekarz musi napisać takie dawkowanie, by aptekarz wydał lek. A choremu trzeba powiedzieć: nie należy się do tego stosować, proszę brać lek w razie bólu. Pacjenci są coraz bardziej przyzwyczajeni do tego, że przepisy sobie, a życie sobie…


Z badań EPIC (European Pain in Cancer) wynika, że:

  • na bóle nowotworowe cierpi 75 proc. pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową;
  • w Polsce około 200 tys. osób wymaga leczenia z powodu bólów nowotworowych; co roku jest to 50-64 tys. nowych chorych na nowotwory złośliwe;
  • do 33 proc. pacjentów z rakiem twierdzi, że niekiedy odczuwany ból jest tak silny, że chcą umrzeć;
  • 38 proc. chorych na raka uważa, że opiekujący się nimi lekarz leczy chorobę nowotworową, a nie ból, którego doświadczają;
  • 26 proc. chorych na raka ma wrażenie, że ich lekarz nie wie, w jaki sposób kontrolować ból.

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH