Ból neuropatyczny

Ból neuropatyczny


Umiejętność zdiagnozowania bólu neuropatycznego (BN) i jego właściwe leczenie w znaczący sposób może poprawić jakość życia chorych. W leczeniu BN wykorzystuje się leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, opioidy oraz leki do stosowania miejscowego.

Ból – według Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu – IASP (The International Association for the Study of Pain) – jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym (czuciowym) i emocjonalnym, związanym z istniejącym lub mogącym wystąpić uszkodzeniem tkanek lub opisywanym przez chorego w kategoriach takiego uszkodzenia. Definicja ta podkreśla fakt, że jakość odczuwania bólu zależna jest w znacznej mierze od stanu psychicznego chorego. Lęk czy depresja wpływają na obniżenie tolerancji bólu. Wtedy bodziec bólowy nawet o niskim natężeniu, jest odczuwany jako silny ból [1].

bol-neuropatyczny1.gif
Rodzaje bólu
Ból, pod względem czasu trwania, możemy podzielić na ostry i przewlekły (trwający powyżej trzech miesięcy lub utrzymujący się po wygojeniu uszkodzonych tkanek). W pierwszym przypadku stosujemy najczęściej leki przeciwbólowe tzw. krótko działające, często wydawane bez recepty (np. ibuprofen, metamizol). Czas trwania efektu analgetycznego (przeciwbólowego) tych preparatów jest z reguły krótki (4-6 godzin). W bólu ostrym, gdy przewidujemy, że przyczyna bólu ustąpi w niedługim czasie, możemy stosować także leki działające tylko miejscowo – żele przeciwbólowe lub plastry uwalniające lek miejscowo.

W przypadku bólu przewlekłego, z zasady stosuje się tabletki o przedłużonym czasie działania (tabletki retard, prolongatum, SR, ER itp.) lub plastry przeciwbólowe zawierające silne opioidy. Tego rodzaju plastry działają ogólnoustrojowo, a nie tylko w miejscu przyklejenia. Warto pamiętać, że tabletek tzw. retard nie wolno dzielić ani rozkruszać, ponieważ tracą swoje właściwości długotrwałego działania. Ten rodzaj tabletek nie nadaje się także do stosowania w nagłych napadach bólu, ponieważ zawarty w nich lek uwalnia się powoli, często po 2-3 godzinach od połknięcia. Działa natomiast przez 12-24 godziny. Innym rozwiązaniem jest zastosowanie tabletek, z których – dzięki nowoczesnym technologiom – część leku uwalnia się szybko (po 15-30 minutach), a pozostała część powoli, przez co czas trwania efektu przeciwbólowego znacznie się wydłuża. Tego typu tabletki można stosować też w razie napadu bólu ostrego, chociaż w takim przypadku preferowane są leki szybko i krótko działające.
Ból, pod względem mechanizmu powstawania, można podzielić na receptorowy (powstający w wyniku pobudzenia receptorów bólowych tzw. nocyceptorów) oraz niereceptorowy (powstający w wyniku uszkodzenia dróg przewodzenia bólu) – ból neuropatyczny. Niektórzy autorzy do tego rodzaju bólu zaliczają także ból psychogenny, związany ze stanem emocjonalnym, osobowością i sposobem myślenia, występujący bez uszkodzenia tkanek, chociaż jest opisywany przez chorego w takich kategoriach [1].

Przyczyny bólu neuropatycznego
Częstość występowania bólu neuropatycznego zależy od rodzaju jednostki chorobowej. Z wyników badań przeprowadzonych na populacji ogólnej we Francji wiemy, że z powodu bólu przewlekłego cierpi około 31 proc. badanych, a spośród nich ponad 20 proc. ma objawy bólu neuropatycznego. BN częściej jest obserwowany u kobiet [2]. Najczęściej występuje w przebiegu źle kontrolowanej cukrzycy i w infekcji wirusem półpaśca [3]. Ponadto, komponentę bólu neuropatycznego obserwujemy w przebiegu bólów dolnej części pleców, choroby nowotworowej, uszkodzenia rdzenia kręgowego, w stwardnieniu rozsianym, po udarze itp.

Główną przyczyną BN jest uszkodzenie dróg nerwowych obwodowych (np. bóle korzonkowe, naciek nowotworu na nerwy) jak i centralnych (np. zniszczenie struktur nerwowych po udarze). Przykładowe miejsca powstawania i przyczyny przedstawiono w tabeli nr 1. W uszkodzonych lub całkowicie przerwanych nerwach dochodzi do samoistnych wyładowań elektrycznych, które dalej są przewodzone do mózgu i uświadamiane. W związku z innym niż w bólu receptorowym mechanizmem powstawania, często typowe analgetyki nie są skuteczne w zwalczaniu BN. W terapii tego typu dolegliwości bólowych wykorzystuje się najczęściej leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe.

Objawy bólu neuropatycznego
Kliniczne objawy zgłaszane lekarzowi nie zawsze kojarzone są z bólem. Opisy charakteryzujące ból neuropatyczny to: uczucie palenia, pieczenia, zrywania skóry, drętwienia, ściskania imadłem, przeszywania prądem elektrycznym, wbijania szpilek, mrowienia [4]. Objawom tym często towarzyszą zaburzenia czucia skórnego pod postacią allodynii. Jest to odczuwanie bólu pod wpływem bodźca normalnie niewywołującego bólu.

Postępowanie
bol-neuropatyczny2.gif Postępowanie w bólu neuropatycznym jest złożone i często mało efektywne. Za klinicznie znaczącą redukcję dolegliwości uznaje się 30 proc. zmniejszenie natężenia BN. Wynikać to może ze złożonych mechanizmów jego powstawania, jak i współistniejących problemów psychologicznych i emocjonalnych, szczególnie gdy dolegliwości trwają dłużej.

Postępowanie lecznicze można podzielić na niefarmakologiczne i farmakologiczne. W pierwszym przypadku należy edukować i informować chorego o przyczynach i możliwościach zwalczania BN. Pozwoli to już na początku ustalić realne możliwości pomocy choremu. Zapobiegnie także snuciu domysłów, dlaczego lekarz zaordynował leki na padaczkę czy depresję – w dodatku starej generacji. Można też stosować terapie psychologiczne, w celu zmniejszenia napięcia emocjonalnego. Częstym błędem jest niezaopatrzenie problemów natury emocjonalnej, tj. lęk czy depresja. Ich obecność może znacząco utrudniać efektywne leczenie bólu nie tylko neuropatycznego.

W przypadku postępowania farmakologicznego ważne jest, aby starać się ustalić co jest przyczyną BN – ucisk na nerw, uszkodzenie, czy całkowite przerwanie jego struktury. Pozwoli to na wybranie optymalnej metody zwalczania bólu. Podstawowe grupy leków i ich przedstawicieli stosowanych w leczeniu BN w Polsce wraz ze wskazaniami ustalonymi na podstawie EBM (evidence based medicine) – medycyny opartej na faktach, przedstawia tabela nr 2.

Leki przeciwdepresyjne
Są to głównie trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD), które mają dużo objawów ubocznych, tzw. efekt antycholinergiczny (suchość w jamie ustnej, zaburzenia oddawania moczu, wzrost masy ciała, przeciwwskazane w jaskrze) oraz nadmierne uspokojenie. Ich efekt analgetyczny jest niezależny od efektu przeciwdepresyjnego, a dawki stosowane w zwalczaniu BN są mniejsze od przeciwdepresyjnych. Najczęściej stosowanym lekiem w warunkach polskich jest amitryptylina. Spośród nowszych leków przeciwdepresyjnych jedynie wenlafaksyna i duloksetyna okazują się niekiedy skuteczne w leczeniu BN.

Leki przeciwpadaczkowe
Można je podzielić na działające na kanały sodowe – karbamazepina, kwas walproinowy, oraz na kanały wapniowe – gabapentyna, pregabalina. Spośród nich najwięcej badań nad skutecznością posiada pregabalina (w Polsce dostępny jedynie preparat Lyrica) oraz gabapentyna. Oba leki zaliczane są do tzw. leków pierwszego rzutu w większości rodzajów BN [5]. Ich zastosowanie w Polsce pozostaje problematyczne ze względu na cenę kuracji.

Opioidy
Leki z tej grupy również znajdują zastosowanie w zwalczaniu BN. W tym przypadku należy jednak pamiętać, że BN może być oporny na opioidy, mimo że są one kojarzone jako najsilniejsze leki przeciwbólowe. Być może stąd biorą się niesłuszne poglądy o tym, że np. „nowotwór musi boleć” i nawet morfina nie daje ulgi w cierpieniu. Takie stwierdzenia prawdopodobnie powstają w wyniku obserwacji niewłaściwego rozpoznania i leczenia BN w przebiegu choroby nowotworowej za pomocą opioidów. Tramadol, buprenorfina, morfina, a ostatnio oksykodon i metadon są lekami z tej grupy, które znajdują zastosowanie w terapii BN.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol
Leki te są mało skuteczne w BN. Inne preparaty, jak tizanidyna, klonidyna czy ketamina, czasem są wykorzystywane w krótkotrwałym leczeniu bólu neuropatycznego. Ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych, nie można ich stosować długotrwale.

Glikokortykosteroidy
Ordynujemy je, gdy uszkodzenie nerwów wiąże się z występowaniem obrzęku. W tym przypadku ich silne działanie przeciwobrzękowe może okazać się pomocne w zwalczaniu bólu neuropatycznego.

Leki stosowane miejscowo
Spośród leków stosowanych miejscowo wykorzystujemy kapsaicynę i lidokainę. Możemy je aplikować za pomocą kremów lub plastrów przezskórnych. Substancje te wykorzystuje się głównie w leczeniu BN powodowanego półpaścem. Kapsaicyna dostępna jest w plastrach o niskim stężeniu leku około 0,04%, oraz 8% (te ostatnie dostępne jedynie na receptę, aplikowane wyłącznie przez fachowy personel medyczny). Plastry 0,04% dostępne są w sprzedaży odręcznej w aptekach, jako plastry rozgrzewające. Duże stężenia kapsaicyny w plastrze mogą początkowo powodować nasilenie dolegliwości bólowych, poprzez aktywację receptorów waniloidowych TRPV1, dlatego stosuje się przed ich aplikacją środki miejscowo znieczulające, takie jak lidokaina. Zarówno kapsaicyna, jak i lidokaina w niektórych krajach są dostępne w postaci kremów czy żelów. Ponadto, w warunkach stacjonarnych stosuje się wlewy dożylne z lignokainy w celu zwalczania BN.

Podsumowanie
Ból neuropatyczny powstaje w związku z uszkodzeniem dróg nerwowych obwodowych, jak i centralnych. Jego leczenie często nie przynosi pożądanego skutku. Ze względu na mechanizm powstawania bodźca bólowego, w jego zwalczaniu głównie stosujemy leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne. Należy pamiętać, że zdarza się, że ból neuropatyczny może być oporny na opioidy, powszechnie uznawane za najsilniejsze analgetyki. Wtedy bezwzględnie należy stosować tzw. koanalgetyki, opisane powyżej. Umiejętność rozpoznania bólu neuropatycznego jest zatem bardzo ważna i może doprowadzić do rozpoczęcia właściwego jego leczenia i choćby częściowej eliminacji dolegliwości.

Piśmiennictwo
1. Dobrogowski J., Patomechanizm bólu przewlekłego, [w:] Medycyna bólu, red. J. Dobrogowski, J. Wordliczek, PZWL, Warszawa 2004.
2. Bouhassira D., Lanteri-Minet M., Attal N., Laurent B., et al. (2008) Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain, 136(3), 380-387.
3. Stępień A., Domżal T.M., New guidelines for the treatment of neuropathic pain, Neurol Neurochir Pol, 44(5), 437-442.
4. Toth C., Lander J., Wiebe, S. (2009) The prevalence and impact of chronic pain with neuropathic pain symptoms in the general population. Pain Med, 10(5), 918-929.
5. Baron R., Binder A., Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol, 9(8), 807-819.

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH