Systemowe leczenie raka nerki

Systemowe leczenie raka nerki


Z prof. Cezarym Szczylikiem, onkologiem z Wojskowego Instytutu Medycznego, prezydentem Fundacji Onkologii Doświadczalnej i Klinicznej, rozmawia Grzegorz Kowalewski.

Jaka jest skala zapadalności na raka nerki?

Mimo że nie jest to najczęstszy nowotwór, to jednak w każdym kraju zajmuje on 7. w przypadku mężczyzn, 8.-9. w przypadku kobiet, pozycję zapadalności wśród nowotworów. W Polsce jest to problem o tyle duży, że na około 3600 zachorowań rocznie, większość z tych przypadków rozpoznajemy późno. Ci chorzy do niedawna nie byli leczeni. Niemniej jednak postęp w badaniach nad tym nowotworem jest niesłychany. Jakieś pięć lat temu wiadomo było tylko tyle, że nie poddaje się żadnemu leczeniu, za wyjątkiem cytokin, które wtedy w Polsce negowano.

Chodzi głównie o interferon…

Tak. Stoczyłem długą walkę o wprowadzenie interferonu do leczenia. Teraz, gdy mamy już zgodę na leczenie tą substancją, ponownie musimy borykać się z identycznymi problemami, próbując wprowadzić terapię celowaną.

Czy mógłby pan profesor dokładniej powiedzieć, na czym, w tym wypadku, polega terapia celowana?

Dzisiaj terapii celowanej używamy wyłącznie w leczeniu rozsianego raka nerki, a więc nie jest to leczenie uzupełniające, jak w przypadku leczenia innych nowotworów. Polega ona na tym, że leki czy substancje farmaceutyczne, których używamy, powodują zablokowanie przekazywania dróg sygnałów, które w raku nerki są kluczowymi dla jego wzrostu.

Typów raka nerkowokomórkowego jest kilka. Każdy z podtypów związany jest z mutacją w obrębie innej grupy genów. Mówiąc o terapiach celowanych, myślimy konkretnie o raku jasnokomórkowym.

Kłania się historia. Już wcześniej obserwowano te nowotwory jako formę nowotworu wrodzonego stanowiącego element zespołu Von Hippla–Landaua. Tam częściej występowały jednak inne zaburzenia: zmiany naczyniakowe, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Natomiast w wypadku raka jasnokomórkowego ta nazwa przyjęła się w stosunku do genu, który jest kluczowo ważny w rozwoju tego nowotworu. Nazywamy go genem vhl i wiemy, że steruje on aktywnością kompleksu HIF (Hypoxemia Inducible Factor). Jest to bardzo ważne białko kodowane przez gen hif będący jednym z najbardziej konserwatywnych w naszym organizmie. Wszystkie żywe komórki dysponują tym białkiem. Jest ono o tyle ważne, że natychmiast reaguje na spadek stężenia tlenu w komórce. Kiedy grupa komórek nowotworowych robi się coraz większa i guz przekracza rozmiar 1,5-2 mm, w jego centrum rozwija się hipoksja. Aktywacja kompleksu HIF natychmiast uruchamia kaskadę zdarzeń, które stymulują wzrost naczyń w kierunku tychże komórek.

Ten proces nazywamy angiogenezą.

W tym konkretnym wypadku mówimy o neoangiogenezie, która różni się znacznie od angiogenezy prawidłowej. Powstałe naczynia są różne, różnie reagują na bodźce stymulujące i różnie odpowiadają na leczenie celowane. Prawidłowe naczynia nie są niszczone, natomiast giną naczynia, które wrastają w obręb nowotworu. Tak naprawdę efektem jest głodzenie nowotworu. Przestaje być on odżywiany, dlatego że ginie sieć naczyń zaopatrujących w krew i substancje odżywcze. Ten rodzaj terapii powoduje szereg innych zmian niż te, do których byliśmy do tej pory przyzwyczajeni. Wiemy, że nie jest to leczenie bezpośrednio cytotoksyczne. Jest to leczenie, które powoduje, że guz obumiera, ale nie zmniejsza się.

W tej generacji leków prawie nie obserwujemy całkowitych wyleczeń. Najprawdopodobniej terapia przyszłości będzie wyglądała tak, że nie będziemy zabiegali o całkowitą remisję. Podstawą nowotworu są zmiany genetyczne i leki tego nie leczą. Zmierzamy do uczynienia z nowotworu choroby chronicznej. Tak jak z cukrzycą – chorzy będą żyli, ale będą musieli być stale leczeni.

Uczestniczył pan w wielu próbach klinicznych. Jakie są pańskie doświadczenia z tymi lekami? Pana pacjenci byli jednymi z pierwszych, którzy mieli szansę przekonać się o ich skuteczności.

Tak, to prawda. Mamy ich setki. Mamy bardzo duże doświadczenie, jedno z największych na świecie.
Co zresztą doceniono – na początku stycznia zabroniono nam leczyć tych chorych. Nie potrafię nawet powiedzieć, co wtedy poczułem.

W każdym razie doświadczenie mamy znakomite. Przed chwilą czytałem doktorat świeżo napisany przez jedną z moich asystentek. Jest to chyba pierwsza na świecie praca, która mówi o tak zwanym długotrwałym efekcie takiego leczenia. Wiemy, że wyniki badań fazy III były podstawą do rejestracji leków nowej generacji, ale nasza wiedza na temat ich odległego działania jest minimalna. Dopiero teraz zabieramy się do publikowania efektów odległych – cztero-, pięcioletnich – i mamy takich chorych około setki. O ile znamy dokładnie leki cytotoksyczne, które do tej pory stosowaliśmy: antracyklinę, taksoidy, tak w wypadku leków celowanych dopiero teraz tę wiedzę zdobywamy i dlatego tak ważne jest publikowanie tych doświadczeń, dzielenie się nimi ze wszystkimi.

O jakich lekach konkretnie mówimy?

W tej chwili są to sunitinib, sorafenib, bevacyzumab, temsirolimus, ewerolimus i nadchodzący właśnie tazotanib. Ten nowy lek wydaje się tak samo aktywny jak sunitinib, ale jest pozbawiony większości jego działań toksycznych. Niewykluczone, że w arsenale leków, którymi dysponujemy, pojawiła się nowa, bardzo ciekawa cząsteczka. Wraz z Corą N. Stenberg z Rzymu jesteśmy współautorami pracy przyjętej do najbardziej prestiżowego pisma onkologicznego „Journal of Clinical Oncology”.

W próbach klinicznych III fazy mamy do czynienia ze ściśle sprecyzowanymi kryteriami włączenia do leczenia terapią celowaną. Jakie mają one przełożenie na pacjenta?

To jest bardzo trudne. Wydaje nam się, że wadą badań fazy III jest to, że populacje pacjentów zakwalifikowanych są w pewnym sensie sztuczne. Kryteria włączenia są zbyt wąskie, a ich późniejsze stosowanie w kwalifikowaniu do rozpoczęcia leczenia jest dalekie od tego, co obserwujemy w rzeczywistości, dalekie od pacjenta, z którym spotykamy się w gabinecie. Niestety nie jesteśmy w stanie tego tak szybko zmienić. Potrzebujemy większej ilości badań, a także zmiany kryteriów włączenia do badań fazy III po to, by były one bliższe rzeczywistości niż założeniom firmy farmaceutycznej.

W tym momencie dochodzimy do finansowania leczenia…

To odwieczny problem. Aby dać tym chorym szansę leczenia, potrzebny jest ogromny wysiłek finansowy. Jeśli nikt im jej nie da – umrą, nie doczekają niższych cen. Umowa społeczna, jaką są systemy ubezpieczeniowe, jest zgodą na to, aby społeczeństwo finansowało tych chorych, których leczenie jest najdroższe. Dlaczego recepta musi kosztować 1 zł? Niech kosztuje 10 zł, co przy dziesiątkach milionów recept da nam fundusze, które umożliwią finansowanie leczenia. Tymczasem dla celów politycznych krzyczy się o recepcie za złotówkę, co jednocześnie tysiące pacjentów pozbawia szansy na przeżycie.

Jak pan w takim razie ustosunkuje się do prac, które mówią o efektywności finansowej danego leczenia?

Każdy system państwowy, każde państwo powinno wiedzieć, jakimi środkami dysponuje i jaką ich część jest w stanie przeznaczyć na system opieki zdrowotnej. My tak naprawdę do dzisiejszego dnia nie mamy koszyka świadczeń i nie wiemy, na co nas stać w leczeniu pacjentów. System opieki zdrowotnej wprowadzonej przez rząd skrajnie lewicowego polityka jest utrzymywany przez prawicowe lub skrajnie prawicowe partie. Dlaczego? Dlatego że wygodniej jest zajmować się jałowymi sporami niż reformowaniem systemu opieki zdrowotnej czy systemu emerytalnego.

Czy w takim razie próba jednoznacznego sformułowania kryteriów włączania do takiego leczenia mogłaby być czynnikiem pomocnym w ubieganiu się o finansowanie?

Jak najbardziej.

Mamy szansę w najbliższym czasie otrzymać takie schematy?

Nie wiem, ponieważ nie ma konsensusu pomiędzy zarządzającymi, administratorami a lekarzami. Tak naprawdę nikt nas nie słucha.

Jakie widzi pan perspektywy w tej dziedzinie?

Dobrze być na świecie. Dobrze jest być w Europie, dlatego że tutaj prawo jest dużo bardziej czytelne. Wydaje mi się, że istnieją pewne grupy ludzi zainteresowane sterowaniem procesami refundacyjnymi. To temat na pierwsze strony dla mediów na najbliższe parę lat.

Jakie widzi pan nowe perspektywy w leczeniu raka nerki? Co się aktualnie dzieje na świecie?

W niesłychanie szybkim tempie rozwija się proteomika, dyscyplina, która śledzi funkcje białek, poszukuje białek, których jeszcze nie znamy, pokazuje nam mechanizm działania leków celowanych. Myślę, że rozwój proteomiki, w oparciu o już bardzo rozwiniętą genomikę, da nam odpowiedź na pytanie, jak naprawdę wyleczyć nowotwór. Human Cancer Genome Project jest niesłychanie ambitnym projektem budzącym mój szczery zachwyt.

Dziękuję za rozmowę.

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH