Trzeba leczyć zgodnie ze sztuką medyczną

Trzeba leczyć zgodnie ze sztuką medyczną


Z prof. dr. Hab. Piotrem Wilandem, specjalistą chorób wewnętrznych i reumatologii, kierownikiem katedry i kliniki reumatologii i chorób wewnętrznych akademii medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, rozmawia Justyna Hofman-Wiśniewska.

Czym są leki biologiczne, stosowane m.in. w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS)?

Stanowią one nową klasę leków będących monoklonalnymi przeciwciałami. Mogą one blokować czynnik martwicy nowotworów (TNF-alfa), interleukinę 6, aktywację limfocytów T lub limfocytów B. Te różne mechanizmy działania wpływają na równowagę pomiędzy prozapalnymi i przeciwzapalnymi cytokinami oraz na inne mediatory stanu zapalnego. Na rynek w ciągu ostatnich kilku lat weszły leki blokujące TNF oraz o innym spektrum działania, które też są zarejestrowane w terapii RZS, ale nie uzyskały jeszcze w Polsce refundacji.

Czy leki biologiczne są dostępne dla pacjentów?

Są dosyć drogie. Roczna kuracja, w zależności od częstości podawania leku, kosztuje 30-50 tys. złotych. Nie ma więc możliwości leczenia nimi wszystkich chorych. I nie ma takiej potrzeby.

U jakiej grupy chorych powinny być stosowane?

W przypadku RZS chodzi o pacjentów, u których następuje szybka progresja choroby – określana jako szybka progresja radiologiczna – oraz o tych, u których nie uzyskujemy odpowiedzi terapeutycznej na klasyczne leki modyfikujące. W zależności od stosowanych w danym kraju kryteriów, różny jest czas podawania tych klasycznych leków. W celu udowodnienia, że lek nie skutkuje, zaleca się pewien maksymalny zakres jego dawki.

Jak wielu chorych otrzymuje leczenie biologiczne?

Dostępność do tych leków zależy w pewnym stopniu od dochodu narodowego kraju. W USA prawie 20 proc. chorych na RZS otrzymuje leczenie biologiczne, w krajach UE – ok. 10 proc. Polska jest na jednym z ostatnich miejsc, jeśli chodzi o odsetek chorych, którym podaje się leki biologiczne w RZS – stosuje się je u ok. 1 proc. pacjentów.

To wynika tylko z kosztów kuracji, czy także z pewnej niechęci lekarzy do ordynowania nowych leków?

Lekarze są dobrze poinformowani, jeśli chodzi o te leki i ich działanie. Koszt terapii, oczywiście odgrywa pewną rolę, ale najistotniejsza jest kwestia ograniczeń prawno-administracyjnych. Leki biologiczne są podawane wyłącznie w ramach tzw. programu terapeutycznego. W programie jest określone, kiedy pacjent może rozpocząć leczenie i kiedy ma być z niego wycofywany. Zasady wycofywania chorego z leczenia są bardziej nakazane przez płatnika, niż wynikają z wiedzy i praktyki medycznej. W związku z tym, w Polsce wygląda to nieco inaczej niż w innych krajach europejskich.

Trochę inaczej, to znaczy?

Każdy lek może pomóc, ale może i nie pomóc konkretnemu choremu. W przypadku leków biologicznych, skuteczność terapii można stwierdzić dopiero po 3-6 miesiącach. A trzeba pamiętać, że te leki są podawane osobom najciężej chorym i opornym na inne terapie. W Polsce, jeżeli dostaje je tylko 1 proc. chorych czy nawet mniej, to trzeba pamiętać, że są to pacjenci bardziej chorzy niż te 10 proc. leczonych w krajach zachodnich.

Dlaczego polscy pacjenci kwalifikowani do leczenia biologicznego są „bardziej chorzy” niż ci na Zachodzie?

O kwalifikacji do leczenia biologicznego decyduje szereg czynników. Badamy przebieg choroby, sprawdzamy, jak mocno nasilają się zmiany radiologiczne. Może się zdarzyć, że są one bardzo zaawansowane, gdyż pacjent choruje od 40 lat, ale może być i tak, że duże zmiany powstały w ciągu pierwszych kilku lat choroby. Jej aktywność określamy parametrem DAS28, w skali od 0 do 9,5. Przyjęło się, że do leczenia biologicznego kwalifikują się chorzy, u których DAS28 wynosi powyżej 5,1. Gdybyśmy porównali polskich pacjentów i tych w krajach Europy Zachodniej, to u nas do leczenia biologicznego kwalifikowani są chorzy z wyższym DAS28.

Co decyduje o rozpoczęciu terapii biologicznej?

W moim przekonaniu, jednym z najbardziej istotnych elementów decydujących o rozpoczęciu terapii biologicznej, powinno być określenie tzw. czynników szybkiej progresji radiologicznej. Składa się na to liczba obrzękniętych stawów, miano czynnika reumatoidalnego oraz utrzymujące się duże wartości parametrów stanu zapalnego, jak OB lub białko C-reaktywne. Obecnie kwalifikację opiera się na wartości liczbowej aktywności choroby, jaką jest DAS28. To dobry wskaźnik mówiący o aktywności choroby, choć w mniejszym stopniu odzwierciedlający stopień uszkodzenia stawów i szybkość, z jaką ono przebiega.

Program zakłada, że lekarz prowadzący może próbować rozważać kwalifikowanie chorego do rozpoczęcia leczenia biologicznego, gdy DAS28 będzie większy niż 5,1. Nie jest to jednak łatwa sprawa, gdyż reumatolog przekazuje wszelkie informacje drogą internetową do Komisji Koordynacyjnej w Warszawie. Komisja podejmuje ostateczną decyzję o podjęciu leczenia. Kwalifikuje pacjenta na odległość, nie widzi chorego, nie bada go. Ja zawsze wyznawałem zasadę, że muszę chorego obejrzeć i zbadać, aby podjąć decyzję o leczeniu. Kto w takiej sytuacji ponosi odpowiedzialność za kwalifikację? Pod tym względem panują spory kompetencyjne. Komisja uważa, że tylko kwalifikuje wnioski o leczenie do refundacji przez NFZ, ale nie ponosi odpowiedzialności za decyzję podjętą przez lekarza co do wskazania terapii. Jeśli tak, to znaczy, że zajmuje się tylko rejestrowaniem wniosków. W takim razie nie jest konieczna jej tak rozbudowana struktura oraz skomplikowana aplikacja komputerowa.

Bywają jednak sytuacje, w których komisja odrzuca wniosek. Kto wtedy ponosi odpowiedzialność za skutki zaniechania leczenia biologicznego? Lekarz kierujący, Komisja Koordynacyjna, a może nieprawidłowo ułożona aplikacja komputerowa, która sama w sobie może być doskonała, ale rządzi się prawami „zero lub jeden”? Aplikacja komputerowa określa też, kiedy chorego należy natychmiast odstawić od leczenia.

Kiedy w Polsce kończy się leczenie? Czy tu również odbiegamy od standardów UE i USA?

W momencie uzyskania pozytywnego efektu leczenia, wycofujemy pacjenta z terapii. I włączamy go w to leczenie z powrotem, gdy jego stan się zaostrzy. To jest druga bolączka programu terapeutycznego w Polsce. Takiej metody nie zaleca żadne towarzystwo naukowe, i nie jest ona stosowana w innych krajach UE ani w USA.

Kuracja jest droga, więc nie możemy leczyć chorego tą metodą przez całe życie. Można jednak go wycofywać z leczenia stopniowo, łagodnie zmniejszając dawki leku. Byłoby to efektywniejsze, niż wycofywanie zaraz po uzyskaniu poprawy i czekanie, aż stan się zaostrzy. Tak się w Europie nie robi. Czasami wstydzę się, że w Polsce przyjęto takie rozwiązania. W Europie mogą się z nas śmiać lub nam współczuć. Standard leczenia polega na tym, żeby chorego utrzymać w stanie jak najmniejszej aktywności choroby. Zwłaszcza że nie jest to tylko kwestia tego, że pacjent cierpi, ma bóle. RZS ma wpływ na cały organizm.

Kiedyś RZS było chorobą ludzi starszych. A teraz?

RZS atakuje najczęściej osoby w wieku od 30 do 50 lat. Mamy jednak też pacjentów dwudziestokilkuletnich, i wcale nie jest to mała grupa. Osobom starszym nieco rzadziej podajemy leki biologiczne, gdyż u nich z reguły choroba przebiega łagodniej. Poza tym cierpią na różne inne choroby współistniejące, co utrudnia, a czasem wręcz uniemożliwia, leczenie biologiczne. Koncentrujemy się raczej na ludziach czynnych zawodowo. W ciągu 2-5 lat choroba potrafi doprowadzić do inwalidztwa.

Czy terapia biologiczna może przynieść trwały efekt?

To szalenie trudne pytanie. Im dłużej trwa choroba, tym nieco gorsze są efekty jej leczenia. Niewątpliwie terapia nie powinna być prowadzona zgodnie z jakimiś zasadami programu terapeutycznego, tylko ze sztuką medyczną. Teraz u pani X jest poprawa, więc odstawiam ją od leczenia biologicznego, bo tam już czeka pani Y. Tymczasem pani X po krótkim czasie wraca do programu leczenia, bo nastąpiło pogorszenie. Wolałbym leczyć nieco mniej pacjentów, ale dobrze, niż trochę więcej, ale po trochu.

Dziękuję za rozmowę.


WIERZĘ, ŻE LEKI POMOGĄ
Ryszard Rumas, pacjent, prezes Świętokrzyskiego Stowarzyszenia Reumatyków i Sympatyków „Arnika”

Pierwszy raz zastosowano u mnie lek biologiczny (Remicade) dwa lata temu. Wtedy jednym z kryteriów był wiek, ale akurat zmieściłem się w wymaganym przedziale. Wcześniej byłem leczony sterydami, był też już taki okres w moim życiu, gdy chodziłem o kulach. Teraz poruszam się bez nich. Po pierwszym wlewie leku poczułem się bardzo dobrze, w miarę trwania terapii było jeszcze lepiej. Niestety, później choroba znowu dała o sobie znać – bolały mnie stawy, miałem obrzęki. Organizm przyzwyczaił się do leku i przestał na niego reagować. Teraz rozpocząłem terapię adalimumabem. Na pierwszą dawkę zareagowałem bardzo dobrze. Minęło dziewięć miesięcy, przez siedem byłem w bardzo dobrym stanie, potem zacząłem odczuwać lekkie bóle, zesztywnienie stawów, ale postanowiłem jeszcze poczekać z drugą dawką leku. I to był mój błąd. Gdybym wziął ją dwa miesiące temu, to choroba najprawdopodobniej nie zdążyłaby się obudzić. Drugą dawkę leku otrzymałem 25 października i myślę, że wszystko będzie dobrze.


NIE MOŻNA OPÓŹNIAĆ TERAPII

Prof. dr hab. med. Eugeniusz Józef Kucharz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Choroba nie jest jednolita i to, co dzisiaj określamy ogólnie jako RZS, stanowi prawdopodobnie zespół chorób o nieco odmiennym patomechanizmie. Leczenie biologiczne chorych na RZS jest stosowane u pacjentów w aktywnym okresie choroby. Można je stosować także u chorych we wczesnym stadium choroby, jeżeli zostanie u nich potwierdzona nieskuteczność metotreksatu, który jest złotym standardem terapeutycznym w RZS. W przypadku agresywnej postaci choroby, bardzo szybko dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia stawów, dlatego powinno się szybko rozpocząć leczenie. Każdy miesiąc opóźnienia oznacza większe uszkodzenia stawów i większe ryzyko niepełnosprawności. Choroba nie tylko prowadzi do inwalidztwa, ale również powoduje przedwczesną śmierć. Liczba dostępnych leków biologicznych ciągle się zwiększa, mają one nieco odmienne mechanizmy działania. Ich skuteczność wynosi ok. 60 proc. Leki biologiczne to ogromny postęp w walce z RZS, chociaż trzeba pamiętać, że ciągle jest to leczenie objawowe, a nie przyczynowe, o jakim marzymy. Niestety, wciąż jeszcze nie znamy przyczyn choroby. Terapia biologiczna w RZS jest kosztowna – z tych względów uruchomiono programy terapeutyczne. Duże utrudnienie stanowi jednak ogrom dokumentacji związany z prowadzeniem leczenia oraz zbyt często zmieniane zasady kwalifikacji do leczenia i prowadzenia terapii.

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH