Prowadzenie dokumentacji medycznej

Prowadzenie dokumentacji medycznej


Dokumentacja medyczna dla codziennej praktyki lekarskiej jest niezwykle istotna. Jej prawidłowe prowadzenie pośrednio realizuje też obowiązek ochrony życia i zdrowia pacjentów.

Dokumentacja medyczna jest odwzorowaniem czynności podjętych przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, przekazanych zaleceń oraz decyzji o dalszych etapach leczenia. Dlatego warto przypomnieć zasady prawidłowego jej prowadzenia.

Podstawowymi aktami normatywnymi regulującymi kwestie związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej są: ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. – o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta1 (dalej: „UoPrP”) oraz, wydane na podstawie przepisów tej ustawy, rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. – w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania2 (dalej: „rozporządzenie MZ”).

Dokumentacja medyczna
Przepisy UoPrP nakazują podmiotom udzielającym świadczenia zdrowotne: prowadzenie, przechowywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej. Zobligowane są do tego m.in.: zakłady opieki zdrowotnej, prowadzący indywidualną praktykę lekarską, prowadzący indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską, prowadzący grupową praktykę lekarską, prowadzący indywidualną praktykę pielęgniarek, położnych, prowadzący indywidualną specjalistyczną praktykę pielęgniarek, położnych czy też prowadzący grupową praktykę pielęgniarek, położnych.

Minimalna, ale jednocześnie obligatoryjna, treść każdego dokumentu medycznego określona została w przepisie art. 25 UoPrP. Zgodnie z nim dokumentacja medyczna musi zawierać co najmniej cztery elementy:
1) Oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości: (nazwisko i imię/ imiona), datę urodzenia, oznaczenie płci, adres zamieszkania, numer PESEL (jeżeli został nadany, w przypadku noworodka numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość). W przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody, konieczne jest nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.
2) Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych.
3) Opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
4) Data sporządzenia.

Brak któregokolwiek z ww. elementów uniemożliwia uznanie danego dokumentu za dokumentację medyczną.

Rodzaje dokumentacji
Ustawodawca dopuszcza prowadzenie dokumentacji medycznej w formie papierowej i elektronicznej, przy czym druga forma jest preferowana i będzie stopniowo wypierać tradycyjną formę papierową.

Przepisy rozporządzenia MZ dzielą dokumentację medyczną na indywidualną, odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, oraz zbiorczą, dotyczącą ogółu pacjentów lub określonej grupy pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Dodatkowo dokumentacja indywidualna obejmuje dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (np. historia zdrowia i choroby, karta noworodka, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej) oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń (np. skierowanie do szpitala, zaświadczenie czy opinia lekarska, karta przebiegu ciąży).

Rozporządzenie MZ wyznacza ogólne zasady prowadzenia dokumentacji – wspólne dla wszystkich wymienionych typów. Ustawodawca wskazuje m.in., że wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Dodatkowo każdy taki wpis opatrzony musi być oznaczeniem osoby go dokonującej (nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu – w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej – oraz podpis). Raz wprowadzonego wpisu nie wolno usuwać i dopuszcza się jedynie zamieszczenie właściwych adnotacji o przyczynach ewentualnych błędów. Podobnie, nie jest możliwe usunięcie z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokumentów uprzednio przekazanych przez pacjenta i do niej włączonych. Dokumentacja powinna być prowadzona w języku polskim, co wynika z obowiązku udostępniania jej pacjentom w sposób dla nich przystępny i zrozumiały. Każda strona dokumentacji indywidualnej oznaczona musi być numerem oraz co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. Ponadto, wpisywana do dokumentacji nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu musi być zgodna z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.

Dokumentacja elektroniczna
Jak już wspomniano, ustawodawca dużą wagę przywiązuje do upowszechnienia elektronicznej formy prowadzenia dokumentacji medycznej. Wskazuje na to znowelizowany przepis art. 24 UoPrP, do którego dodano ust. 1a, mówiący, iż dokumentację medyczną prowadzi się w postaci elektronicznej. Przepis ten ma wejść w życie 1 sierpnia 2014 r.

Zasadom prowadzenia dokumentacji elektronicznej poświęcono cały rozdział 8 rozporządzenia MZ, kładąc szczególny nacisk na utrzymanie wysokiego poziomu bezpieczeństwa zawartych w nich danych.

Umożliwia się więc prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej, pod warunkiem stosowania systemu teleinformatycznego zapewniającego m.in.: zabezpieczenie jej przed uszkodzeniem lub utratą; zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji; stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych.

Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione łącznie następujące warunki: dostępność do niej zapewniona jest wyłącznie osobom uprawnionym, dokumentacja jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem, zastosowano metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

Powyższe wymogi oznaczają m.in., że konieczne jest nie tylko elektroniczne zabezpieczanie dostępu (np. hasłowe), ale też stosowanie barier fizycznych (zabezpieczenie sprzętu w chronionych pomieszczeniach z limitowanym dostępem). Dodatkowo istotne jest takie skonfigurowanie systemu teleinformatycznego, by zapobiec ewentualnym przypadkom nieuprawnionego kopiowania danych lub ich kasowania (np. systemy automatycznego wylogowania, chronienie danych hasłami). Wszystko to ma prowadzić do zapewnienia najwyższego stopnia ochrony, z jednoczesnym zachowaniem swobodnego dostępu do tych dokumentów osobom uprawnionym. Niewątpliwie elektroniczna forma prowadzenia dokumentacji jest nie tylko wygodniejsza, ale i ekonomicznie bardziej opłacalna.

Archiwizacja
Zgodnie z §72-77 rozporządzenia MZ, dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził, zaś dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Przepisy wskazują, że podmiot sporządzający dokumentację zobowiązany jest zapewnić odpowiednie warunki jej przechowywania, które zabezpieczają ją przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą oraz chronią przed dostępem osób nieupoważnionych. Musi być ona przechowywana w taki sposób, by umożliwić korzystanie z dokumentacji bez zbędnej zwłoki.

Przepis art. 29 UoPrP określa czas, przez jaki dokumentacja medyczna powinna być przechowywana (archiwizowana). Czas ten jest identyczny dla wszystkich podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych. Zasadą jest przechowywanie dokumentacji przez 20 lat. Przepisy przewidują jednak pewne odstępstwa. I tak w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia dokumentacja medyczna przechowywana jest przez 30 lat, licząc od końca roku, w którym nastąpił zgon. Zdjęcia rentgenowskie, poza dokumentacją medyczną pacjenta, przechowuje się przez 10 lat, zaś skierowania na badania lub zlecenia lekarza przez 5 lat. Dokumentacja medyczna dotycząca dzieci do ukończenia 2. roku życia jest przechowywana przez 22 lata. Po upływie wymienionych okresów, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Cenne źródło
Właściwie i skrupulatnie prowadzona dokumentacja medyczna stanowi cenne źródło wiedzy o stanie zdrowia pacjenta oraz udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych. Z jednej strony prawidłowo prowadzona pozwala na uporządkowanie informacji na temat przyjmowanych chorych, z drugiej umożliwia pewnego rodzaju zabezpieczenie lekarza w przypadku zarzutów popełnienia błędu lekarskiego.

Rzetelne prowadzenie dokumentacji jest obowiązkiem każdego podmiotu udzielającego takich świadczeń, czym pośrednio realizowany jest obowiązek ochrony życia i zdrowia pacjentów. Na zakończenie należy powtórzyć za Sądem Najwyższym, że wszelkie „braki w dokumentacji medycznej, jak i nieprawidłowości w jej sporządzeniu zgodnie z odpowiedzialnością zawodową lekarza, mogą skutkować, tym iż w przypadku toczącego się postępowania przed Sądem Lekarskim obwiniony lekarz będzie musiał liczyć się z konsekwencjami wynikającymi z niedopełnienia swoich obowiązków”.


tekst:
Stanisław Radowicki i Rafał Stankiewicz
prawnicy z warszawskiej kancelarii: Prof. Marek Wierzbowski i Partnerzy – Adwokaci i Radcowie Prawni


Piśmiennictwo:
1. Dz. U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417 ze zm.
2. Dz. U z 2010 r., nr 252, poz. 1697
3. Postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 24 maja 2007 r. sygn. I KZP 11/07

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH