Leczenie bólu w dysfunkcji układu szkieletowego

Leczenie bólu w dysfunkcji układu szkieletowego


Ból ostrzega człowieka przed działaniem silnych bodźców zewnętrznych uszkadzających tkanki, a jednocześnie jest jednym z objawów choroby. Od prawidłowego rozpoznania przyczyn bólu zależy powodzenie terapii.

Ból dotyczący narządu ruchu często prowadzi do dysfunkcji mięśniowo-stawowej i odwrotnie, dysfunkcja stawowo-mięśniowa prowadzi wtórnie do pojawienia się bólu. Przyczyn bólu jest bardzo dużo. Mogą to być: uraz, zmiany zwyrodnieniowe, zmiany zapalne, zmiany przeciążeniowe, zabieg operacyjny, choroby nowotworowe. Charakter bólu też może mieć różnorodny obraz.

Postępowanie diagnostyczne
W pierwszej kolejności należy znaleźć przyczynę bólu, aby móc go skutecznie leczyć. Zupełnie inaczej traktuje się w ból towarzyszący urazom, a zupełnie inaczej w zespołach bólowych kręgosłupa i zmianach zwyrodnieniowych stawów, gdzie farmakoterapia jest nieodzownym elementem leczenia.

Żeby poprawić skuteczność diagnostyki i w efekcie leczenia warto przestrzegać kolejnych kroków postępowania.

Wywiad
Najpierw należy przeprowadzić wywiad i badanie fizykalne w taki sposób, aby zakwalifikować pacjenta do jednej z grup: z bólami przeciążeniowymi o charakterze ostrym lub przewlekłym, z bólami pourazowymi i pooperacyjnymi, z bólami związanymi z inną chorobą narządu ruchu.

W wywiadzie trzeba również uwzględnić ocenę psychosocjalnych czynników ryzyka przejścia bólu w stan przewlekły, obniżający sprawność chorego.

Warto też wyjaśnić pacjentowi, jaka jest przyczyna dolegliwości, przewidywany przebieg choroby. Można również doradzić, jak utrzymywać aktywność i poinformować o skutecznych metodach samoopieki.

Badania diagnostyczne
W uzasadnionych przypadkach należy wykonać rutynowe badania obrazowe lub inne badania diagnostyczne. Dopiero na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i badań dodatkowych jesteśmy w stanie zdiagnozować przyczynę bólu i wdrożyć leczenie występującego stanu chorobowego. W niezdiagnozowanych przypadkach warto rozszerzyć diagnostykę lub posiłkować się konsultacjami innych specjalistów.

Farmakoterapia
Przed rozpoczęciem leczenia trzeba ocenić nasilenie bólu, stopień upośledzenia sprawności chorego, potencjalne korzyści z terapii, jej bezpieczeństwo, ryzyko i długotrwałą skuteczność.

Podstawowe leczenie bólu pochodzenia stawowego opiera się na działaniu przeciwbólowym w celu polepszenia jakości życia chorego. W procesie postępowania przeciwbólowego ogromną rolę przypisuje się leczeniu farmakologicznemu. Ponadto stosuje się leczenie farmakologiczne miejscowe, kinezyterapię, fizykoterapię, akupunkturę, psychoterapię, leczenie chirurgiczne, a nierzadko łączy się różne formy terapii.

Paracetamol
U pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi dolegliwościami bólowymi stosuje się paracetamol w dawce nie przekraczającej 4 g/dobę. Lek ten jest słabym inhibitorem COX-1 i COX-2, ale działa najprawdopodobniej w mechanizmie ośrodkowym (w podwzgórzu i rdzeniu kręgowym), a nie w obwodowym, m.in. w chrząstce, gdzie dochodzi do uszkodzeń i rozwija się zapalenie. Powszechne przekonanie o skuteczności i bezpieczeństwie długiego stosowania paracetamolu (do 4 g/dobę) w świetle obecnych badań jest nieuzasadnione. Stosowanie dużych dawek paracetamolu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Przyjmowanie paracetamolu w dawce >3g/dobę zwiększa – podobnie jak stosowanie NLPZ – ryzyko wystąpienia incydentów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ponadto u osób przewlekle przyjmujących paracetamol dochodzi do podwyższenia aktywności aminotransferazy alaninowej, co sugerować może uszkodzenie wątroby. Ostrożności wymaga również stosowanie przewlekłe paracetamolu u osób spożywających alkohol. Ponadto paracetamol powoduje zwiększenie ryzyka wystąpienia epizodów nadciśnienia tętniczego oraz wzrost ryzyka pojawienia się niewydolności nerek.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne
U pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi dolegliwościami, którzy nie odpowiadają na leczenie paracetamolem, oraz u pacjentów z bardziej nasilonym bólem, zaleca się stosowanie NLPZ w najmniejszych skutecznych dawkach i przez możliwie najkrótszy czas. NLPZ hamują aktywność enzymu COX, odgrywającego kluczową rolę w biosyntezie prostanidów – czyli m.in. prostaglandyn i leukotrienów. Są one ważnymi mediatorami w procesie powstawania bólu. Izoenzym cyklooksygenazy-1 (COX-1) jest stale obecny w tkankach. Bierze udział w regulacji ochrony błony śluzowej żołądka, aktywacji płytek krwi i funkcji nerek. Z kolei izoenzym COX-2 jest wytwarzany głównie pod wpływem indukcji przez proces zapalny. Nieselektywne NLPZ są inhibitorami obu form enzymu COX. Przeciwzapalne i przeciwbólowe właściwości NLPZ wynikają głównie z hamowania aktywności COX-2. Hamowanie aktywności COX-1 odpowiada za takie działanie niepożądane tych leków, jak powstawanie owrzodzeń przewodu pokarmowego czy krwawienia z przewodu pokarmowego, będące skutkiem działania antyagregacyjnego.

Opracowanie selektywnych inhibitorów COX-2 umożliwiło zachowanie fizjologicznych efektów działania COX-1. Niestety, osiągnięte korzyści niwelowane są przez powikłania wynikające z roli COX-2 w naczyniach krwionośnych i w nerkach. Istotne znaczenie ma tu znaczna zmiana balansu hamowania COX-2 w stosunku do COX-1.

Wybierając terapię NLPZ należy uwzględnić ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, jak i ryzyko powikłań ze strony układu pokarmowego. U pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego należy zachować ostrożność przy stosowaniu nieselektywnych NLPZ i selektywnych inhibitorów COX-2. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego powinno się stosować selektywne inhibitory COX-2 albo nieselektywne łącznie z inhibitorem pompy protonowej.

Stosowanie NLPZ wiąże się z zależnym od dawki ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego, w postaci wrzodów żołądka i krwawienia. Ryzyko to jest zwiększone u pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku choroby wrzodowej przewodu pokarmowego oraz u osób starszych. Zwiększone ryzyko dotyczy także pacjentów przyjmujących NLPZ w dużych dawkach, stosujących jednocześnie różne leki z tej grupy lub leki przeciwzakrzepowe czy antyagregacyjne.

Ryzyko działań niepożądanych można zmniejszyć, ograniczając dawkę i czas trwania stosowania leku oraz równolegle podając inhibitory pompy protonowej. Selektywne inhibitory COX-2 powodują mniej powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego niż nieselektywne NLPZ, ale zwiększają ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i innych ostrych zespołów niedokrwiennych. Podsumowując, dobrym rozwiązaniem wydaje się stosowanie NLPZ w sposób zbalansowany, hamujących COX-1 i COX-2 (np. lornoksykam).

Inne leki
Wzmożone napięcie mięśni towarzyszące bólom ostrym można zwalczać lekami z grupy myorelaksantów (np. baklofen, tizanidyna, tolperison).

Kontrowersje wzbudza stosowanie opioidów w zwalczaniu bólu nienowotworowego. Użycie słabych opioidów, takich jak kodeina, dihydrokodeina czy tramadol, nie budzi większych wątpliwości. Natomiast decyzja o włączeniu silnych opioidów, takich jak morfina i jej pochodne w zwalczaniu bólów mięśniowo-szkieletowych jest trudniejsza. Obawy budzi ryzyko uzależnienia i wystąpienie działań niepożądanych.

Jako jedną z opcji leczenia bólu przewlekłego, biorąc pod uwagę tak częste występowanie lęku i depresji, stosuje się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Benzodiazepiny mogą być stosowane w leczeniu ostrego lub przewlekłego bólu tylko przez krótki okres z uwagi na skłonność chorych do ich nadużywania, a także do rozwoju tolerancji.

Farmakoterapia powinna być oczywiście dostosowana do stopnia nasilenia bólu u pacjenta. Należy przy tym pamiętać o patofizjologii dolegliwości. Pozwoli to być może na zmniejszenie ilości stosowanych leków.

Leczenie ruchem
Ból pochodzenia stawowego można skutecznie leczyć ruchem. Pacjent zmobilizowany do aktywności ruchowej, rekreacyjnej czy sportowej czuje się lepiej. Ruch jako środek leczniczy ma zdolność oddziaływania na wszystkie narządy organizmu.

Korzystny wpływ aktywności fizycznej polega na utrzymaniu pełnego zakresu ruchu w stawach, warunkuje elastyczność i sprężystość torebek stawowych i więzadeł. Efekt przeciwbólowy ruchu wynika m.in. ze zwiększenia przepływu naczyniowego i dzięki temu usuwania z tkanek związków pobudzających receptory bólu. Ruch podwyższa poziom endorfin i enkefalin w centralnym układzie nerwowym, rozluźnia mięśnie oraz podwyższa próg bólowy.

Fizykoterapia
Wśród niefarmakologicznych sposobów leczenia zmian zwyrodnieniowych stawów, oprócz leczenia ruchem, stosuje się zabiegi fizykalne. Do najczęstszych należą zabiegi z zakresu elektrolecznictwa, magnetoterapii, termoterapii oraz laseroterapii. Zabiegi fizykalne przygotowują i ułatwiają kinezyterapię. Takie kompleksowe leczenie zmniejsza nasilenie objawów bólowych i przywraca sprawność ruchową pacjenta.

Gdy zastosowane leczenie jest nieskuteczne, należy jeszcze raz zbadać chorego, przeanalizować jego stan kliniczny i przebieg choroby, rozszerzyć wachlarz metod leczniczych. W razie pojawienia się sygnałów ostrzegawczych należy wykonać badania dodatkowe lub skierować chorego do innego specjalisty.

Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu AUDIT

Wypełnij nasz test i dowiedz się czy masz problem z piciem alkoholu

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH