STUDIUM przypadku - nadciśnienie tętnicze - objawy

STUDIUM przypadku – nadciśnienie tętnicze – objawy, badania, leczenie


67-Letni pacjent z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2, hiperlipidemią, łagodnym rozrostem gruczołu krokowego, zgłosił się do urologa z zaburzeniami potencji, trwającymi od około 6 miesięcy.

BADANIE PODMIOTOWE
1. Zaburzenia potencji utrzymujące się od pół roku, niepełny wzwód i brak możliwości penetracji, rzadkie i niepełne wzwody nocne. Nadciśnienie tętnicze od 7 lat. Obecnie dobrze kontrolowane za pomocą trandolaprilu 2 mg, indapamidu SR, doksazosyny ×L. 2. Hpierlipidemia zdiagnozowana przed 7 laty, leczona simwastatyną. 3. Cukrzyca typu 2 od 5 lat, leczona za pomocą metforminy 3 × 500 mg oraz stosowaniem restrykcyjnej diety cukrzycowej. 4. Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony od pół roku, ale objawy LUTS utrzymują się od około 2 lat. 5. Pali papierosy od 30 lat, obecnie stara się ograniczyć palenie do 3 papierosów dziennie. Alkohol spożywa sporadycznie. 6. W wywiadzie rodzinnym: ojciec chorował na nadciśnienie i cukrzycę, siostra jest również chora na cukrzycę typu 2, chorobę wieńcową oraz nadciśnienie tętnicze.

BADANIE PRZEDMIOTOWE
1. Waga: 92 kg, wzrost: 177 cm, BMI: 29,3 kg/m². 2. Wartości ciśnienia tętniczego na obu kończynach górnych porównywalne. Zmierzone trzykrotnie sfigmomanometrem rtęciowym po pięciominutowym odpoczynku wynosiło średnio 134/85 mmHg. 3. Tachykardia 101/min. 4. Tętno na kończynach dobrze wyczuwalne, brak słyszalnego szmeru na tętnicach szyjnych. 5. IPSS 16 pkt., maksymalny przepływ cewkowy 15 ml/s, zaleganie po mikcji 50 ml, prawidłowe stężenie testosteronu całkowitego 11 nmol/dl, PSA 2,1 ng/ml

POSTĘPOWANIE POCZĄTKOWE
Zalecono zaprzestanie palenia oraz kontynuowanie diety cukrzycowej. Rozpoczęto leczenie wardenafilem. Przed upływem tygodnia pacjent zgłosił się do poradni kardiologicznej z powodu uczucia osłabienia, epizodów hipotonii i z kołataniem serca. W badaniu przedmiotowym ciśnienie tętnicze wynosiło 88/63 mmHg, a tachykardia 110/min.

BADANIA DODATKOWE
1. W badaniach laboratoryjnych – glikemia na czczo 7,0 mg/dl, hemoglobina glikowana – 6,7%. 2. Badanie ogólne moczu – prawidłowe. Dodatni wynik testu paskowego w kierunku mikroalbuminurii. 3. EKG – rytm miarowy, zatokowy 100/min. Normogram. 4. Rtg. klatki piersiowej – prawidłowe. 5. ABPM – średnia wartość w godzinach aktywności 114/68 mmHg, w godzinach nocnych 110/65 mmHg. Epizody hipotonii z najniższym ciśnieniem w godzinach aktywności 73/45 mmHg. 6. W badaniu usg. tętnic szyjnych ekscentryczne miażdżycowe zwężenie tętnicy szyjnej wspólnej lewej i proksymalne istotne ekscentryczne miażdżycowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej. Rozpoznanie Nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, BPH, zaburzenia potencji (ED, erectile dysfunction).

DALSZE POSTĘPOWANIE
1. Odstawienie doksazosyny ×L i indapamidu SR. 2. Włączenie 120 mg werapamilu oraz 2 mg trandolaprylu. 3. Rozpoczęcie leczenia tamsulosyną OCAS. 4. Zmiana stylu życia z uwzględnieniem diety niskotłuszczowej, niskocholesterolowej oraz terapii simwastatyną w dawce 20 mg. 5. Stała samokontrola wartości ciśnienia. 6. Ocena skuteczności leczenia hipertensyjnego u lekarza rodzinnego. 7. Okresowa kontrola urologiczna. Ostateczne leczenie 2 mg trandolaprylu, 120 mg werapamilu, tamsulosyna OCAS, metformina 3 × 500 mg, simwastatyna 20 mg.

KOMENTARZ
National Institutes of Health (NIH) definiuje zaburzenia wzwodu/impotencję jako niezdolność do osiągnięcia lub utrzymania wzwodu w stopniu zapewniającym satysfakcjonujący stosunek płciowy. Jako najczęstsze przyczyny zaburzeń potencji wymienia się: cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, andropauzę, niektóre leki hipotensyjne, przerost prostaty.

Ma to bezpośredni związek z tym, że w mechanizmie wzwodu prącia istotną funkcję pełni tlenek azotu. Jest on produkowany przez zakończenia nerwowe, unerwiające bezpośrednio mięśniówkę ciał jamistych oraz mięśniówkę naczyń krwionośnych i śródbłonka naczyń ciał jamistych. W sytuacji, gdy jego wytwarzanie jest upośledzone przez toczący się już proces chorobowy, tak jak dzieje się to w wypadku wyżej wymienionych schorzeń, możemy mieć do czynienia z wystąpieniem zaburzeń potencji.

Wprowadzenie inhibitorów PDE-5 (fosfodiesterazy-5), takich jak sildenafil, tadalafil, wardenafil, usprawniło leczenie zaburzeń erekcji. Pewnym problemem okazało się jednak łączenie leków tej grupy z α1-adrenolitykami, gdyż – jak pokazuje doświadczenie – podawane razem mogą one powodować hipotonię. Z tego względu jak najbardziej wskazane wydaje się łączenie inhibitorów PDE-5 z uroseletywną tamsulosyną. Wybrano Tamsulosynę OCAS ze względu na lepszy profil bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego w porównaniu do tamsulosyny w kapsułkach.

Podwójnie ślepe badania, kontrolowane fazą placebo, z randomizacją i fazą cross-over dają naukowe podstawy do takiego postępowania. Badania Guillaume’a i wsp. oraz Klonera i wsp. pokazały, iż tamsulosyna w połączeniu z tadalafilem nie przyczynia się do wzrostu częstości epizodów hipotonii, a w badanej grupie nie wystąpił ani jeden epizod spadku ciśnienia skurczowego w pozycji stojącej poniżej 85 mmHg.

Obecnie obowiązujące zalecenia nakazują u chorych z cukrzycą typu 2 i mikroalbuminurią zastosować inhibitor ACE lub antagonistę receptora angiotensynowego niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego. Obydwie grupy leków cofają mikroalbuminurię, a ponadto, jak wykazano w badaniu BENEDICT, inhibitor ACE (trandolapryl) zapobiegał jej wystąpieniu. Wśród chorych na cukrzycę typu 2 mikroalbuminurię stwierdza się u 20-30 proc. wszystkich pacjentów. W tej grupie uważa się ją za odzwierciedlenie postępujących zmian nefropatycznych oraz jako niezależny predyktor powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu z przyczyn sercowonaczyniowych.

W kwestii zaburzeń potencji, dane dotyczące inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów wapnia nie są dostatecznie potwierdzone. Wskazują raczej na neutralny wpływ tych leków na zdolność erekcji. Na tle innych leków nadciśnieniowych (acebutolol, amlodipina, enalapril, doksazosyna i chlortalidon), najwyższym odsetkiem ED charakteryzują się diuretyki tiazydowe (badanie TOMHS).

Tachykardia u naszego pacjenta skłania również do zastosowania β-adrenolityku lub niedihydropirydowego antagonisty wapnia. Z uwagi na to, że β-adrenolityki pogarszają funkcje seksualne u mężczyzn (wyjątek stanowią nebiwolol i karwedilol), jako drugi lek dołączono długo działającego antagonistę wapnia. W badaniach klinicznych wykazano również skuteczność tej grupy leków w zwalnianiu progresji miażdżycy w tętnicach szyjnych, co dodatkowo uzasadnia jego zastosowanie.


Przygotowano na podstawie:
K. Kostka-Jeziorny, A. Tykarski, P. Radziszewski, Nadciśnienie tętnicze – opisy przypadków, „Nadciśnienie tętnicze”, 2009, t. 13, supl. A.

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH