Szanowni Państwo,
Ze względu na epidemię, ulegnie zmianie termin XVII Gali Nagrody Zaufania „Złoty OTIS”, planowanej pierwotnie na 16 kwietnia 2020.
O nowym terminie i miejscu dorocznej ceremonii, poinformujemy najszybciej jak będzie to możliwe.
Za niedogodności przepraszam, za zrozumienie dziękuję
Paweł Kruś, przewodniczący Kapituły Nagrody

Po zawale


Mimo iż eplerenon ponad dwudziestokrotnie słabiej wiąże się z receptorem niż spironolakton, jego skuteczność została potwierdzona wiarygodnymi badaniami klinicznymi, a jego pozycja w praktyce kardiologicznej stale się umacnia.

Medycyna oparta na dowodach naukowych, czyli Evidence Based Medicine (EBM), odmieniła oblicze tej gałęzi wiedzy o człowieku. Pozwoliła także odnajdywać korelacje między różnymi – dotychczas pozornie niepowiązanymi ze sobą – czynnikami. Erze wieloośrodkowych badań klinicznych zawdzięczamy także próbę całościowego spojrzenia na organizm człowieka i zachodzące w nim procesy.

Kardionefrologia
Dzięki badaniom przeprowadzonym w ciągu ostatnich kilkunastu lat narodziła się kardionefrologia, a liczne prace badawcze przyczyniły się do zdefiniowania tzw. zespołu kardiometabolicznego. Stanowi on zbiór czynników ryzyka wystąpienia u danej osoby chorób sercowo-naczyniowych: zawału serca, choroby niedokrwiennej serca, jak i wielu schorzeń metabolicznych. Definicja tego zespołu obejmuje szereg współistniejących u danej osoby zjawisk, takich jak: otyłość typu trzewnego (tzw. otyłość brzuszna), różnego typu zaburzenia metabolizmu glukozy (nieprawidłowa glikemia na czczo, nietolerancja glukozy, insulinooporność, wyrównawcza hiperinsulinemia, cukrzyca typu 2), dyslipidemia przyspieszająca rozwój miażdżycy, nadciśnienie tętnicze, szereg zmian zachodzących w nerkach, z których obok mikroalbuminurii na pierwszy plan wysuwa się aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA).

Kilka słów o układzie RAA
Rola układu RAA u podłoża rozwoju nadciśnienia tętniczego w uproszczeniu polega na wzroście reabsorpcji sodu w kanalikach nerkowych, którego jony „pociągają” za sobą cząsteczki wody, doprowadzając do wzrostu wolemii.

Znajomości tego mechanizmu zawdzięczamy istnienie leków hipotensyjnych z grup inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I) i antagonistów receptora dla angiotensyny II (ARB). Leki obu tych grup zrewolucjonizowały przebieg leczenia i znacznie poprawiły rokowanie pacjentów chorych na nadciśnienie tętnicze. Leki te zabezpieczają przed remodelingiem mięśnia sercowego, chronią przed pozawałowym przerostem szczególnie lewej komory serca, co czyni ten organ bardziej wydolnym. Dlatego też powinny znajdować się, obok kwasu acetylosalicylowego i odpowiedniego ß-blokera, na szpitalnej karcie zleceń pacjenta ze świeżym incydentem wieńcowym.

Pierwsze badania wskazywały, iż zablokowanie konwersji angiotensyny I, a więc blokada produkcji angiotensyny II, zahamuje syntezę aldosteronu. Prace badawcze ostatnich lat wykazały jednak, że długotrwałe przyjmowanie zarówno ACE-I, jak i ARB daje efekt odwrotny: poziom aldosteronu znacznie wzrasta, często nawet powyżej wyjściowego, czyli sprzed rozpoczęcia terapii. Zjawisko to nazwano „ucieczką aldosteronu”, a jego podłoża upatruje się w istnieniu alternatywnych, niezależnych od angiotensyny II, szlaków syntezy aldosteronu.

Szkodliwy aldosteron
Negatywne skutki wysokich stężeń osoczowych aldosteronu są powszechnie znane. Doprowadza on nie tylko do rozwoju nadciśnienia tętniczego, lecz także do przerostu mięśnia sercowego, zwłóknienia serca, utraty elastyczności zaczyń krwionośnych. To z kolei pociąga za sobą szereg patologicznych procesów znacznie pogarszających rokowanie co do przeżycia osoby po zawale mięśnia sercowego.

Nieselektywni antagoniści
Próba zablokowania działania aldosteronu stała się ogromnym wyzwaniem dla farmakologów, co zaowocowało powstaniem leków z grupy antagonistów aldosteronu. Pierwszy z nich – spironolakton – to antagonista nieselektywny, tzn. blokujący poza docelowymi receptorami także inne: androgenowe i progesteronowe. Wiąże się to z szeregiem działań ubocznych tego leku. Na pierwszy plan wysuwają się tu ginekomastia i zaburzenia potencji u mężczyzn. U kobiet lek ten znacznie częściej niż placebo powodował mastodynię i zaburzenia krwawienia miesiączkowego.

Selektywni antagoniści
Lekiem selektywnie blokującym receptory dla aldosteronu jest eplerenon. Wybiórczość jego działania w stosunku do jednej grupy receptorów niemal pozbawia go działań ubocznych spironolaktonu. Mimo iż eplerenon ponad dwudziestokrotnie słabiej wiąże się z receptorem niż spironolakton, jego skuteczność została potwierdzona wiarygodnymi badaniami klinicznymi, a jego pozycja w praktyce kardiologicznej stale się umacnia.

Dowody skuteczności
Badanie RALES z 1999 roku dowiodło, iż włączenie spironolaktonu do terapii pacjenta z ciężką niewydolnością serca zmniejsza ryzyko zgonu o 30 proc. Badanie EPHESUS z 2003 roku przeprowadzono na grupie 6642 pacjentów po przebytym świeżym zawale serca z dysfunkcją lewej komory. Wykazało ono, że włączenie eplerenonu do terapii w tej grupie pacjentów zmniejsza ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny o 15 proc. po 16 miesiącach od przebycia zawału i włączenia leku do terapii. Redukcja ryzyka zgonu z powodów sercowo-naczyniowych spada u takiego pacjenta o 30 proc. w pierwszym miesiącu od momentu przebycia zawału serca w stosunku do ryzyka dla pacjenta, któremu do standardowej terapii włączono w tym badaniu placebo.

Wytyczne 2007
Wyniki badań mówią same za siebie. W praktyce klinicznej zaowocowały nowymi wytycznymi ACC/AHA zalecającymi wdrożenie eplerenonu pacjentom od 3. do 14. doby po przebytym świeżym zawale serca z zaawansowaną niewydolnością serca NYHA III-IV (bądź niższa klasa NYHA po przebytym wcześniej zawale serca) z EF ≤ 40 proc., współistniejącą cukrzycą po włączeniu ASA, ACE-I i ß-blokera. W takiej grupie chorych korzyści z wdrożenia eplerenonu są największe. ACC/AHA zakwalifikowały eplerenon do klasy 1A w terapii powyżej scharakteryzowanego pacjenta.

Działania niepożądane
Jak wspomniano powyżej, działania niepożądane charakterystyczne dla spironolaktonu są znacznie zredukowane. Ginekomastia wystąpiła jedynie u 0,7 proc. badanych mężczyzn. Częstość występowania nieprawidłowych krwawień miesięcznych zaobserwowano u 0,8 proc. kobiet.

Najistotniejszym działaniem niepożądanym eplerenonu okazała się hiperkalemia, która w badaniu EPHESUS wystąpiła u 5,5 proc. przyjmujących ten lek (3,9 proc. w grupie przyjmującej placebo). Z tego powodu eplerenon nie powinien być ordynowany pacjentom przyjmującym suplementy potasu bądź diuretyki oszczędzające potas. Groźne hiperkalemie mogą wystąpić u chorych z niewydolnością nerek i cukrzycą w fazie mikroalbuminurii. Tacy pacjenci wykluczani byli z badania i nie poleca się im terapii eplerenonem.

Warto podkreślić, iż eplerenon nie ma wpływu na długość odcinka Q-T. Należy jednak zachować ostrożność przy ordynowaniu tego leku ze względu na wspólny z innymi lekami (np. flukonazolem, ketokonazolem, werpamilem, erytromycyną) metabolizm przez CYP3A4.

Bibliografia u autorki.

Nikt nie pyta Cię o zdanie, weź udział w Teście Zaufania!

To 5 najczęściej kupowanych leków na grypę i przeziębienie. Pokazujemy je w kolejności alfabetycznej.

ASPIRIN C/BAYER | FERVEX | GRIPEX | IBUPROM | THERAFLU

Do którego z nich masz zaufanie? Prosimy, oceń wszystkie.
Dziękujemy za Twoją opinię.

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH